椎体粉碎性骨折的法医学鉴定探讨

陈 东

广东宏力司法鉴定所，广东 中山 528400

《人体损伤致残程度鉴定标准》是评定人身伤害导致的残疾程度、确定相应法律责任的重要依据，司法鉴定人准确理解适用标准，对维护司法公正及公民的合法权益具有重要意义。本文回顾性分析了高坠伤致颈椎骨折案件一例，探讨椎体粉碎性骨折法医学鉴定相关问题，具体内容如下。

一、案例

（一）基本情况

伤者卢某，男，58岁，2020年12月2日不慎从2米多高处坠落致颈部受伤。

（二）病史摘要

2020年12月2日伤者卢某因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限30分钟”到某市人民医院住院治疗。入院时神志清醒，对答切题，检查合作。颈椎生理曲度不明显，无侧弯；颈椎各向活动痛性受限，颈5椎体棘突及棘旁压痛及叩痛。胸腰椎生理曲度存在，无侧弯。双上肢活动可，无感觉过敏。四肢肌力、肌张力正常，神经生理反射存在，病理反射未引出。颈部CT平扫及三维重组：颈5椎体及左侧椎板骨折。入院后于2020年12月9日全麻下行“颈4～6前路钛板螺钉内固定术”。术后予预防感染、消炎止痛等对症治疗，2020年12月30日治愈出院。

（三）影像学资料

2020年12月4日资料显示：颈椎生理曲度变直；颈5椎体纵行骨折（见图1、图2），骨折线累及脊柱前、中柱；颈5左侧椎板线状骨折（见图1、图3）。

图1 椎体、椎板线形骨折

图2 颈5椎体纵行骨折

图3 颈5椎板纵行骨折

（四）法医学检查

检查日期：2021年8月18日。检查所见：被鉴定人卢某发育正常，营养中等，神志清楚。右颈部有一4cm×0.8cm斜行疤痕，颈部活动稍受限。其余体表部位未检见明显异常。

（五）鉴定意见

被鉴定人卢某因外伤致颈5椎体及左侧椎板骨折，伤后予颈4～6前路钛板螺钉内固定术，根据《人体损伤致残程度分级》第 5.9.6.2项“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后”之规定，其伤残程度评定为九级伤残。

二、案例探讨

（一）脊柱骨折的因果关系探讨

人类脊柱由24块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块）、1块骶骨和1块尾骨借韧带、关节及23个椎间盘连接而成。其中椎骨又分为椎体和附件两部分（除第1颈椎外），附件包括椎弓根、椎板、横突、棘突、上下关节突。脊柱的前纵韧带、椎体前2/3和前部纤维环为脊柱前柱，椎体后1/3、后纤维环和后纵韧带为中柱，附件骨结构、小关节囊、黄韧带、棘突间韧带和棘突上韧带为后柱。脊柱损伤是指直接或间接外力作用引起组成脊柱的脊椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带等组织结构破坏或功能障碍，可由压缩、屈曲、牵张、旋转等外力引起。根据损伤的机制分为屈曲压缩型损伤、垂直压缩型损伤、牵张屈曲型损伤、伸展压缩型损伤、牵张伸展型损伤、侧方屈曲型损伤等。若脊柱在瞬间受到超过负荷的暴力作用可导致脊柱损伤，其中以骨折最为常见。脊柱爆裂性骨折多为纵向压缩外力所致，如骨折仅累及中柱，则较稳定，如同时累及后柱，则系不稳定骨折。颈椎是脊柱活动性最大的节段，其体积、强度较其他椎体小，一旦损伤可造成严重后果。颈椎损伤根据发生的位置分上颈椎损伤（寰枢椎损伤）和下颈椎（C3～C7）损伤，其好发部位为C1～C2，C5～C7节段。根据案情、病历资料和法医学检查所见，被鉴定人卢某于2020年12月2日从高处坠落致颈部受伤，颈部疼痛、活动受限，颈5椎体纵行骨折（骨折线累及脊柱前中柱）、颈5左侧椎板线状骨折。由此可见，其高处坠落瞬间，下颈椎（C5）受到超过其负荷的纵向暴力作用下，致颈5椎骨产生纵向压缩型损伤，造成颈5椎骨爆裂性骨折（骨折累及脊柱前、中、后柱），因此，其下颈椎（C5）骨折与2020年12月2日高坠伤存在直接因果关系。

（二）椎体粉碎性骨折的鉴定探讨

骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折，同一部位骨碎裂成三块以上则称之为粉碎性骨折［1］。根据骨折的程度及形态，可分为不完全骨折和完全骨折。不完全骨折主要是裂纹骨折及青枝骨折，完全骨折分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、前叉骨折、压缩骨折、骨骺分离。在各种损伤中，椎体（尤其是胸椎、腰椎）可能遭受来自矢状轴的屈曲暴力以及来自纵轴的纵向暴力，易导致椎体压缩性骨折或者粉碎性骨折（后者多为椎体爆裂性骨折）。被鉴定人卢某颈5椎体纵行骨折（骨折线累及脊柱前中柱）、颈5左侧椎板线状骨折，即其颈5椎体及附件骨折，骨折累及脊柱前、中、后柱，致颈5椎骨碎裂为两块，属完全骨折。其颈5椎体并相应附件骨折，予颈4～6钛板螺钉内固定，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.2项“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后”之规定，其伤残程度构成九级伤残。本案例中，若伤者无相应附件骨折，根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.2项“一椎体粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治疗后”之规定，其伤残程度为十级伤残；若采取保守治疗，即使其颈5骨折累及前、中、后柱，但其颈5椎骨仅碎裂为两块，不符合椎体粉碎性骨折之规定，并未构成伤残，即本案例手术治疗与保守治疗的伤残等级相差2个等级。

然而，根据《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》之规定，椎体粉碎性骨折可分为以下几种：1.椎体两处或者两处以上骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍保持完整，未见椎管前壁受损破坏及椎管骨性占位的影像学证据；2.椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块（片）突入椎管内对硬脊膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在脊髓损伤的风险；3.椎体两处或两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱，此类情形相对少见；4.骨折仅发生于椎体前柱（累及中柱的影像学证据不足），但确证有两条以上骨折线（如形成“T”形或“Y”形骨折）并造成椎体（前柱）碎裂成3块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情形。根据上述1、3项之规定，椎体两处或两处以上累及中柱的骨折，即认定为椎体粉碎性骨折。其实该类型的骨折可能只是爆裂性骨折，未必会碎裂成三块及以上，与客观医学事实不一定符合：本案例中，颈5椎骨两处骨折并累及前、中、后柱，但其颈5椎骨仅碎裂为两块，并非粉碎性骨折。因此，《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》上述关于“椎体粉碎性骨折”之规定与教科书“粉碎性骨折”定义不符，即与《人体损伤致残程度分级》条款不符，无法确证同一部位椎骨碎裂成三块，大大降低了《人体损伤致残程度分级》相应条款之门槛，导致本案例即使无颈5附件骨折，亦无手术治疗仍能评上伤残，显然对另一方当事人不利，有失公正。

此外，根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）之规定，椎体粉碎性骨折系指椎体两处或两处以上骨折，骨折线累及脊柱中、后柱，和/或椎体后缘有碎骨块突入椎管致椎管狭窄者，可视为椎体粉碎性骨折。即椎体两处或两处以上骨折，骨折线累及脊柱中、后柱，可认定为椎体粉碎性骨折。2021年11月17日实施的《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112—2021）关于“椎体粉碎性骨折”则修改为“确证椎体两处或两处以上骨折线并至少一处累及中柱，或者椎体骨折线累及椎体后缘，或者骨折仅发生于椎体前柱，但确证两条以上骨折线并造成前柱碎裂成3块以上（骨碎块应≥5mm）”。上述《法医临床影像学检验实施规范》均未规定“粉碎性骨折”必须确证“同一部位骨碎裂成三块”。本案例中，颈5椎骨两处骨折并累及前、中、后柱，根据上述《法医临床影像学检验实施规范》之规定，其颈5椎骨可认定为粉碎性骨折，但颈5椎骨仅碎裂为两块，显然不符合粉碎性骨折之规定。

综上所述，笔者认为《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》及《法医临床影像学检验实施规范》关于椎体粉碎性骨折与教科书粉碎性骨折定义不符，无法确证同一部位椎骨碎裂成三块，大大降低了《人体损伤致残程度分级》相应条款之门槛，有损当事人的权益。

三、相关鉴定标准及注意事项

人体损伤致残程度鉴定标准是评定人身伤害导致的残疾程度、确定相应法律责任的重要依据，司法鉴定人准确理解适用标准，对法医学鉴定具有极其重要的作用。

（一）骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折。法医临床学规定同一部位骨碎裂成三块以上为粉碎性骨折［1］，临床医学亦规定骨折碎块多于两块为粉碎性骨折［2］，即法医临床学及临床医学之粉碎性骨折定义明确，骨折碎块不能少于三块。《人体损伤致残程度分级》为人体损伤致残程度等级划分之依据，该鉴定标准涉及粉碎性骨折应符合法医临床学及临床医学之规定；在实际司法鉴定活动中，司法鉴定人应准确理解该适用标准。

（二）《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》是《人体损伤致残程度分级》标准主要起草人编写的专著，是对《人体损伤致残程度分级》标准的鉴定原则、鉴定时机以及鉴定要点和难点等的详细阐述。《法医临床影像学检验实施规范》则为法医临床影像学检验实施的通则，适用于法医临床影像学外部信息的审核与必要时的影像学检验。上述《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》及《法医临床影像学检验实施规范》涉及粉碎性骨折亦应符合法医临床学及临床医学之规定。笔者认为，无论是《〈人体损伤致残程度分级〉适用指南》，还是《法医临床影像学检验实施规范》，关于椎体粉碎性骨折应符合“同一部位骨碎块多于两块或骨碎裂成三块以上”这一前提条件，否则可能导致鉴定标准认知上的不统一，有损司法鉴定公信力及当事人之权益。