前列腺增生与全髋置换假体周围感染相关分析

潘耀成，冯宗权，陈坚锋

［佛山市中医院骨九科（关节专科），广东佛山 528000］

全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）是目前治疗髋关节疾病如髋骨性关节炎、股骨头缺血性坏死等的首选手术方式［1］。然而，假体周围感染（periprosthetic joint infections,PJIs）是关节置换术后的一种致命性的并发症，同时也是THA术后翻修的第3大原因，初次全髋、膝关节置换术后感染发生率为1.5%～2.5%［2］。随着无菌观念以及手术技巧的日益完善，PJI的发生率有所下降，但是由于接受THA的患者每年都呈现增加趋势［3］，且一旦发生感染会导致骨质严重缺损甚至截肢等灾难性后果，因此，如何能够尽早、尽快地对可疑的PJI患者做出准确诊断，仍是当前关节外科医师面临的巨大挑战［4］。目前已有研究显示，抑郁、肥胖、心律失常及吸烟是THA术后PJI发生风险升高的独立危险因素［5～7］，而其中男性患者中PJI发生率较高的确切原因仍然未知［8，9］。症状性良性前列腺增生（symptomatic benign prostatic hyperplasia,SBPH）是老年男性的常见病和多发病，据流行病学统计，61～70岁男性SBPH患病率为70%，81～90岁男性患者SBPH患病率高达90%［10］，而SBPH会导致膀胱和尿道的尿潴留，从而增加尿道感染（urinary tract infection,UTI）和无症状菌尿的风险，细菌可能通过血液进入关节［11］。为了明确症状性良性前列腺增生是否会增加THA术后PJI发生风险，作者进行了回顾性研究，探讨症状性良性前列腺增生与初次全髋关节置换术后假体周围感染的临床相关性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）男性患者；（2）因髋关节疾患接受初次全髋关节置换手术；（3）全身无感染病灶。

排除标准：（1）女性患者；（2）接受髋关节翻修术或半髋置换者；（3）具有严重心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病和免疫缺陷病等严重基础疾患，手术风险高，经内科评估不能耐受手术治疗的患者；（4）不能配合完成随访者。症状性良性前列腺增生症参考文献报导的诊断标准［12］。

1.2 一般资料

回顾性分析2011年1月—2018年12月佛山市中医院收治的初次行全髋关节置换术的患者，共133例男性患者符合上述标准，纳入本研究。依据2013年美国肌肉与骨骼感染协会（Musculoskeletal Infection Society,MSIS） 对 PJI的诊断标准［13］，将患者分为PJI组和非PJI组。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

所有入选患者均接受初次THA手术，并由同一组手术团队完成。患者取健侧卧位，切口采取后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织，分离臀大肌、臀中肌，切断外旋肌群充分暴露关节囊。切开关节囊，充分显露股骨颈和股骨头，在确定截骨角度和长度后使用摆据截断股骨颈，使用取头器取出股骨头。充分显露髋臼，磨挫髋臼，置入髋臼试模，置入臼杯及内村。处理股骨侧，用不同规格的髓腔锉从小到大磨挫髓腔，安装试模股骨柄及股骨头，复位髋关节，测试双下肢长度是否对称以及假体的稳定性。用脉冲冲洗器彻底冲洗髓腔，更换试模后确定型号的股骨柄和股骨头，复位股骨头还纳入髋臼，再次测试双下肢长度以及假体稳定性。术后均进行快速康复护理措施（术后疼痛护理、营养支持护理以及早期康复锻炼等），出院后按时、按要求返院复诊并由主管医生进行随访登记。

1.4 评价指标

收集患者资料，一般资料包括患者年龄、侧别、体质指数（body mass index,BMI）、是否糖尿病史、是否SBPH、术前白蛋白、术前血沉、术前WBC、术前D-二聚体；手术相关资料包括手术时间、输血量、麻醉方式、是否放置引流管、引流量、引流放置时间和是否术后泌尿系感染。

表1 MSIS的PJI诊断标准及相关指标阈值

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。以是否发生PJI的二分变量为因变量，其他因素为自变量行多元逻辑回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 描述性分析

所有患者均获随访24个月以上，平均随访时间（5.80±1.77）年，所有入选病例中途无退出、无失访者。依据2013年MSIS的PJI诊断标准，10例患者随访过程中确认为PJI，占8.13%；平均PJI发生时间为初次术后（6.12±2.91）个月，感染患者均采用后外侧入路。

2.2 是否发生PJI的单项因素比较

发生PJI和未发生PJI患者的单因素比较见表2。PJI组合并糖尿病的比率、合并SBPH的比率、术后放置引流管的比率、术后泌尿系感染的比率、BMI、术后引流量和放置引流时间显均著大于非PJI组（P＜0.05）；但是，PJI组术前白蛋白水平显著低于非PJI组（P＜0.05）。两组年龄、侧别、术前血沉、术前WBC、术前D-二聚体、手术时间、输血量及麻醉方式的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 发生与未发生PJI两组患者的单因素比较

2.3 是否发生PJI逻辑回归结果

以是否发生PJI的二分变量为因变量，其他因素为自变量，二元多因素逻辑回归分析结果见表3。模型分类能力为67.84%，经卡方检验模型有效（x2=13.289，P＜0.001）。 结 果 表 明 ： 合 并 SBPH（OR=3.267，P＜0.05）、合并糖尿病（OR=2.482，P＜0.05） 及术后尿路感染 （ORR=2.542，P＜0.05） 是PJI发生的危险因素。

表3 是否发生PJI的二元多因素回归分析结果

3 讨论

尽管THA术后假体周围感染在预防、诊断以及治疗方面取得了进步，但PJI仍然是THA失败的最常见原因之一［15］。每年接受THA患者的日益增长，PJI发生人数也将呈现增长的趋势［16］，考虑到PJI潜在的灾难性后果以及高昂的治疗费用，学者们将重点研究确定危险因素和制定针对高危患者的方案。本研究回顾性分析症状性SBPH是否为初次全髋关节置换术后PJI发生的危险因素，发现合并有症状性良性前列腺增生症的患者THA术后PJI的发生率显著高于不合并SBPH男性患者。

SBPH会导致膀胱和尿道的尿潴留，从而会增加尿道感染和无症状菌尿的风险［11］。此外，已有研究发现［17］，反复进行SBPH相关性尿潴留的导管插入术与UTI发生率增加有关。本研究中，合并SBPH的THA术后患者较无增生组更容易发生尿液潴留，导致留置尿管时间延长、导尿次数增多，尿路感染率亦增高。因此导尿管的长期使用及高使用率，明显增加了尿路感染的风险。尽管已有大量研究结果显示SBPH与UTI和无症状菌尿有关［17］，然而UTI与PJI之间的关系尚未明确，已有研究发现UTI与PJI存在直接相关或者不存在相关性［18、19］，甚或就是UTI与PJI之间的关系不明确［20］。考虑到相互矛盾的临床研究证据，本研究的目的是确定症状性良性前列腺增生是否与初次全髋关节置换术后的PJI存在显著相关性。

本研究中，通过单因素分析得出，SBPH是男性人群初次全髋关节置换术后发生PJI的危险因素之一。据文献研究报道，SBPH与金黄色葡萄球菌引起的脓毒性关节炎之间存在相关性。因此推测SBPH增加了THA术后PJI发生风险的可能原因是良性前列腺增生容易导致膀胱流出道梗阻，从而引起尿液潴留，增加了男性患者尿路感染的风险［21～23］，细菌可能通过血流循环进入关节对初次置换的生物体造成威胁［24］。

因此，本研究提示：症状性SBPH男性患者择期全髋关节置换术后发生PJI的风险显著增加，所以对男性患者进行筛查是否合并SBPH；合并SBPH者，应在全髋关节置换术前进行严格的实验室检查，并请泌尿科医生综合会诊，以进行可能的治疗和优化。另外，可能需要考虑其他感染预防策略，例如术前使用针对泌尿道致病菌的抗生素进行预防性抗菌治疗。该研究存在局限性：本研究属于回顾性研究，在数据收集或记录方面存在一定的偏倚和不准确性。另外，本研究的数据样本量小，两组间混杂的影响因素较多，且随访时间短，结果可能有偏倚。目前尚需纳入更大的样本量以及更长的随访时间来探讨症状性良性前列腺增生与初次全髋关节置换术后假体周围感染的临床相关性。

综上所述，症状性前列腺增生患者接受初次全髋置换术后发生假体周围感染的风险更高，症状性良性前列腺增生是初次全髋关节置换术后假体周围感染的危险因素之一，两者存在临床相关性。