重复经颅磁刺激联合中药点舌疗法在脑卒中后昏迷促醒中的应用研究

王永彬，贾彦迅，刘 旭，杨凯娇，崔锐光

（衡水市第八人民医院神经外科，河北 衡水 253800）

脑卒中是临床常见的神经内科疾病，若治疗不及时会引发失语、吞咽障碍、认知障碍等多方面风险，极端情况下还会导致患者完全丧失意识，陷入昏迷状态，严重威胁患者的生命安全[1]。长时间的昏迷会增加患者病死风险，采取合理的措施促进患者苏醒尤为关键[2]。服用中药汤剂和中药点舌疗法进行治疗无法直接促进患者苏醒，且难以改善患者神经功能[3]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种无创、无痛的新型治疗技术，通过磁信号深入颅骨内部刺激大脑神经，调节大脑皮质功能，近年来逐渐用于头脑刺激和外周神经肌肉刺激[4]。本研究探讨rTMS联合中药点舌疗法对脑卒中后昏迷的促醒效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年6月于衡水市第八人民医院就诊的98例脑卒中后昏迷患者为研究对象，按随机数表法分为研究组与对照组，各49例。研究组，男27例，女22例，年龄（57.32±3.63）岁，格拉斯哥昏迷（GCS）评分（5.37±0.43）分，发病至入院时间（3.61±0.72）h；对照组，男29例，女20例，年龄（57.07±3.86）岁，GCS评分（5.39±0.45）分，发病至入院时间（3.69±0.74）h。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》[5]诊断标准且经MRI或CT检测为急性脑卒中；2）GCS评分＜6分；3）昏迷前血常规、凝血功能正常；4）患者家属均签署知情同意书。排除标准：1）住院期间死亡；2）有严重的口腔疾病者；3）颅骨缺损无法进行rTMS治疗者；4）治疗期间病情恶化，出现大面积脑梗死灶者。

1.3 治疗方法

2组均进行常规治疗，包括激素治疗、降颅压以及降血压等。对照组予中药点舌疗法进行促醒刺激，用温水冲泡胆南星颗粒，加入冰片5 g、麝香1 g调匀，用棉签蘸取药汁绕患者舌周轻点，分别在心穴、舌中之聚泉及舌下穴轻按15 s，每日3次。观察组在对照组的基础上进行rTMS（英智科技公司）促醒刺激，治疗前患者取坐位，测定其半球静息态运动阈值（RMT），然后患者平卧位，8字线圈治疗，刺激频率3 Hz，刺激强度80% RMT，每刺激2 s间歇10 s，每周5次，每次治疗25 min，持续治疗2周，对于已经苏醒的患者调节刺激时间至每天10 min。

1.4 观察指标

1）苏醒情况：统计2组苏醒人数和已苏醒患者苏醒时间。2）昏迷情况：采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）[6]对患者昏迷程度进行评估，量表包括运动、语言、睁眼3个维度，总分15分，分数越低表示昏迷程度越高；采用改良国际昏迷恢复（CRS-R）量表[7]对患者昏迷恢复情况进行评分，对听觉、视觉、运动、言语、交流和觉醒进行评估，总分23分，分值越低表示患者意识水平越差。3）脑功能障碍和神经功能缺损情况：用脑功能障碍评分量表（DRS）[8]评估脑功能，对沟通、行为、适应环境等维度进行评估，总分5分，分数越高表示脑功能障碍越严重；通过神经功能缺损量表（NDS）[9]对患者神经功能进行评估，包括水平凝视功能、下肢肌力、手肌力、步行能力、面肌等8个维度，总分45分，评分越高表示患者神经功能缺损越严重。4）意识障碍情况：在患者静息状态下，通过脑电仪记录脑电图并进行EEG分级，δ/θ波＞50%，有反应性或无反应性都为Ⅰ级；三相波昏迷即Ⅱ级；爆发-抑制，有（无）癫痫样活动为Ⅲ级；α昏迷/θ昏迷/纺锤波昏迷（无反应性）为Ⅳ级；癫痫样活动（非爆发-抑制），呈广泛性/局限性/多发性为V级；抑制在10 μV与20 μV之间或≤10 μV为Ⅵ级。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0进行数据分析。昏迷情况、脑功能障碍和神经缺损情况以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间比较采用配对t检验，苏醒情况和EGG分级以例（%）表示，行χ2检验或秩和检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗后EGG分级改善情况比较

治疗2周后，观察组EGG分级改善情况显著优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗后EGG分级改善情况比较（n=49） 例（%）

2.2 2组治疗前后GCS与CRS-R评分变化比较

见表2。

表2 2组治疗前后GCS与CRS-R评分变化比较（±s，n=49） 分

表2 2组治疗前后GCS与CRS-R评分变化比较（±s，n=49） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 GCS CRS-R观察组 治疗前 5.37±0.43 5.79±0.97治疗后 13.15±1.68#△ 15.56±2.95#△对照组 治疗前 5.39±0.45 5.81±1.01治疗后 12.45±1.40# 14.12±2.74#

2.3 2组治疗前后DRS与NDS评分变化比较

见表3。

表3 2组治疗前后DRS与NDS评分变化比较（±s，n=49） 分

表3 2组治疗前后DRS与NDS评分变化比较（±s，n=49） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 DRS NDS观察组 治疗前 19.63±2.95 26.79±3.67治疗后 10.15±1.15#△ 12.56±1.44#△对照组 治疗前 19.59±2.91 27.81±3.73治疗后 13.02±1.37# 13.62±1.52#

2.4 2组治疗后苏醒情况比较

治疗2周后，观察组总苏醒率93.88%（46/49），对照组总苏醒率79.59%（39/49），观察组显著高于对照组（P＜0.05）；观察组苏醒时间（11.25±1.21）d，对照组苏醒时间（12.80±1.33）d，观察组显著短于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中后昏迷是脑部血液循环受阻、脑组织坏死，造成神经功能缺损，患者丧失意志的一种突发脑部疾病[10-12]。该病昏迷时间越长，预后越差，因此，恢复患者神经功能，促进尽早苏醒对治疗脑卒中后昏迷尤为关键[13-15]。中药点舌疗法因释放迅速，见效快，在促进脑卒中后昏迷患者苏醒具有一定效果，但是无法进一步改善患者神经功能，治疗方法需要进一步改进[16]。rTMS作为一种无创电生理技术，可透过颅骨刺激大脑神经[17]。本研究通过rTMS联合中药点舌疗法促进脑卒中后昏迷患者苏醒，取得一定进展。

本研究发现，治疗2周后，观察组苏醒率高于对照组，苏醒时间短于对照组，且治疗后观察组昏迷评分、脑功能障碍和神经缺损情况均优于对照组，表明rTMS联合中药点舌疗法在促进脑卒中后昏迷患者促醒具有积极作用。rTMS是通过磁信号对同一部位进行重复高频刺激，加强皮层兴奋性[18]。rTMS刺激与常规刺激比较，可提前测定患者半球静息态运动阈值，再对患者刺激频率、时间、强度进行个性化设置，能精准调节对皮层的刺激[19]；rTMS通过“8”字型线圈对患者进行刺激，有利于定位兴奋点。当电流通过线圈时会在局部形成磁场，局部磁场中大脑皮层表面会产生反向感应性电流，高频rTMS和低频rTMS分别能兴奋和抑制大脑兴奋性[20]。本研究发现，3 Hz的高频rTMS使感应电流的强度超过神经组织兴奋的阈值形成阈上刺激时，引起神经元去极化，改变神经细胞兴奋性，影响神经细胞功能和代谢。3 Hz的高频rTMS能实现强磁场的不断变化，通过直接或跨突触调节神经环路能力，可有效缩短患者苏醒时间。本研究中，随着刺激时间的累加，能进一步加强对神经元活动的刺激，使大脑局部与远隔部位相互作用，并产生一系列生理生化反应，而且这些刺激在rTMS之后将会持续刺激，利用脑神经网络的可塑性，加强脑部功能结构恢复，有效作用于脑卒中后昏迷患者[21]。脑卒中患者的神功能常存在不同程度的损伤，多巴胺、胆碱等神经传导物质的损伤进一步加剧意识障碍。rTMS能降低突触传导阻力，使突触变得相对活跃，加速构建新的传导通路，使患者脑功能进一步提高[22]。因此，本研究中观察组苏醒、昏迷、意识障碍分级、脑功能障碍和神经缺损情况显著优于对照组，与郭霜等[23]研究结果一致。

综上所述，rTMS联合中药点舌疗法能促进脑卒中后昏迷患者苏醒，减少脑损伤、脑障碍以及神经功能缺损发生，值得临床推广。