康复治疗培训在烧伤外科住院医师规范化培训课程中的应用

郑 朝，张 婷

(空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710032)

烧伤是临床最为常见、后果最为严重、影响最为深远的外伤之一，其所带来的诸如创面治疗期间的疼痛、治疗后期外观及容貌改变、愈合后瘢痕增生以及晚期瘢痕挛缩所导致的活动功能障碍等一系列问题，都严重影响烧伤患者的身心健康和后期生活质量，甚至影响患者生活自理能力，给患者及家人造成巨大的心理和生活负担[1]。近年来，随着我国烧伤救治水平的不断提高，严重烧伤患者的救治成功率随之提高，越来越多的患者得到最大程度的创面修复治疗，而对烧伤康复治疗的重视程度还远不能达到患者后期康复的需求。在治疗创面及挽救生命的同时，也需要通过系统的康复治疗来预防和治疗烧伤后功能障碍和肢体畸形的发生，一方面促进患者创面愈合，更重要的是进行烧伤瘢痕防治和整体活动功能的康复[2]。因而在烧伤治疗的过程中，治疗的所有参与者包括临床医师、康复医师、康复治疗师、护理人员、患者及家属等都高度重视并密切配合，根据患者具体病情，在治疗的不同阶段采取相应的康复治疗措施，切实应用合理有效的康复治疗手段，最大程度让患者达到痊愈及康复的目的。与大多数外科临床教学相仿，目前烧伤外科规范化培训课程仍以传统教学内容为主，主要教授外科教材内的烧伤基础知识和烧伤换药、清创及植皮手术等基本临床操作技能， 培训课程中并没有系统专业的烧伤康复治疗培训课程，烧伤康复治疗仍主要依靠专业的康复医师和康复治疗师指导进行，临床医师尤其是年轻医师对于烧伤康复的理解较为片面和狭隘，相关知识相对欠缺，在制定诊疗计划时往往忽视了康复治疗的重要性。因此，在临床教学尤其是住院医师规范化培训的过程中，临床带教教师在教授烧伤外科基础理论知识和操作技能的同时，应从一开始就培养年轻医师烧伤救治及康复治疗的同步化、一体化、协同化概念，树立年轻医师为烧伤患者实施全面救治和康复治疗的一体化思维和理念[3]。本研究在烧伤外科住院医师的临床教学中增加康复治疗培训课程，探讨其对烧伤外科住院医师培训中的临床教学效果、患者治疗依从性和满意程度以及带教教师教学积极性的影响，为烧伤外科住院医师规范化培训临床教学课程内容提供新的尝试。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2014年9月—2020年9月在我院烧伤外科进行规范化培训的120名住院医师作为研究对象，其中男性69名，女性51名，年龄21～25岁，将所纳入的住院医师随机分为实验组和对照组，每组各60名，其中实验组男性36名，女性24名，平均年龄(22.85±1.39)岁，对照组男性33名，女性27名，平均年龄(22.62±1.32)岁。每位入组的住院医师在规培期间均于病房接诊烧伤患者2名，共240名，其中男性116名，女性124名，年龄2～68岁，其中实验组接诊男性65名，女性55名，平均年龄(27.43±17.20)岁，对照组接诊男性70名，女性50名，平均年龄(27.05±17.10)岁。实验组和对照组各6名带教教师，其中男性8名，女性4名，年龄25～35岁。两组间住院医师、患者、带教教师的年龄和性别等指标无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。所有入组住院医师均在带教教师指导下进行为期24周的临床学习；所有住院医师、所接诊患者及带教教师均对本次临床研究的内容知情并同意参与该研究。

1.2 研究方法

根据我院住院医师规范化培训教学大纲和内容，对照组采用传统课程内容进行烧伤外科临床教学。由带教教师按照教学大纲和教学计划安排具体学习和工作内容，指导住院医师开展相应的诊疗工作，包括查问病史、烧伤专科查体、完成医疗文书、计算烧伤面积及早期补液方案、创面清创换药及植皮手术等烧伤外科临床基本操作等。实验组在此基础上增加烧伤康复治疗培训课程，具体内容如下。

烧伤康复理论教学：阐述烧烫伤诊治过程中康复治疗的必要性和重要意义，讲授烧伤救治各阶段的康复治疗原则，以及在制定和实施临床诊疗方案时康复治疗的重要作用，同时学习包括运动疗法、作业疗法、物理治疗、使用矫形支具及疼痛管理等多种康复治疗方法。

康复治疗方法实践：带教教师指导住院医师根据所接诊患者的致伤原因、创面深度及部位、烧伤面积以及有无吸入性损伤等实际情况，结合其年龄、既往功能和健康状况，制定并实施个性化的创面治疗及康复治疗方案，通过理论与实践相结合，巩固对烧伤康复治疗的学习。

临床案例教学查房：每周进行1次临床案例教学查房，选择烧伤后不同时期、不同深度、不同部位、不同年龄的病例为教学样本，让住院医师主动查阅文献和资料，根据不同患者的实际情况，引导住院医师积极讨论、分析每位患者当前需要解决的创面和康复问题。如烧伤早期如何结合康复治疗减轻创面疼痛和促进创面愈合、如何预防患者长期卧床制动所致足下垂、患肢的合理体位及早期重要部位功能锻炼等，发散分析所行康复治疗方法与创面治疗方案的合理性、相关性和互补性，提出更加切实可行的治疗方法，并及时总结所学内容，使住院医师进一步掌握烧伤康复治疗基础知识和相关康复技能操作方法。

1.3 观察与评价指标

规范化培训结束后，比较两组住院医师规范化培训期间临床学习满意度、出科考试成绩、所接诊患者诊疗依从性和满意度以及两组带教教师的教学积极性。住院医师学习满意度、患者诊疗依从性和满意度、带教教师教学积极性等指标通过自制调查问卷结果进行分析[4]：满意度评价为总满意度=[(n-不满意)人数/n]×100%；依从性评价为总依从度=[(n-差)人数/n]×100%；临床带教积极性评价为总积极率=[(一般+不积极)人数/n]×100%。出科考核成绩分为理论和实践两部分，其中理论考试内容包括烧伤重要知识点及康复治疗内容(满分100分)，实践技能考试包括烧伤换药和手术基本操作(60分)和临床病例模拟诊疗考试(40分)，考察住院医师临床基本操作、康复治疗、病情分析、诊疗方案制定的能力。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组住院医师学习满意度的比较

根据表中调查结果分析，实验组住院医师学习总满意度明显高于对照组，差异具有统统计学意义(P=0.048)(见表1)。

表1 两组住院医师学习满意度的比较

2.2 两组住院医师出科考试成绩比较

实验组住院医师的理论成绩、实践技能成绩和总成绩均显著优于对照组(P<0.001,P=0.002,P<0.001)，两组间差异具有统计学意义(见表2).

表2 两组住院医师出科考试成绩的比较分]

2.3 两组住院医师所接诊患者诊疗依从性和满意度的比较

所有住院医师均于烧伤外科进行规范化培训期间在病房接诊2名烧伤患者，每组共计120名患者，实验组所接诊患者对住院医师临床诊疗工作的依从性和满意度均明显高于对照组(P=0.004、P=0.019)，两组间差异具有统计学意义(见表3、表4)。

表3 两组住院医师所接诊患者诊疗依从性的比较

表4 两组住院医师所接诊患者满意度的比较

2.4 两组带教教师临床教学积极性的比较

临床教学积极性调查结果显示实验组带教教师带教积极性明显高于对照组(见表5)。

表5 两组带教教师临床教学积极性的比较

3 讨论

3.1 康复治疗培训在烧伤外科中的重要性

现代烧伤治疗理念认为，创面救治与康复治疗应同步化、整体化，从烧伤休克阶段开始，就需要尽早进行康复治疗，在烧伤早期帮助缓解创面疼痛和促进创面愈合、预防肢体畸形，在后期预防和治疗创面瘢痕增生以及瘢痕挛缩所导致的肢体活动功能障碍等多种问题，尽可能降低烧伤后患者创面疼痛，减轻患者心理负担，改善患肢活动功能，提高患者后期生活自理能力，帮助患者重拾生活信心，尽可能回归社会[5-6]。但由于当前我国医学界对烧伤康复治疗的认识和重视程度不同、治疗水平差异大，临床医务人员对烧伤康复治疗的理念和认识水平参差不齐，患者对康复治疗的认知程度和依从性不高，因而康复治疗大多数时候没能贯穿于整个烧伤治疗过程，给患者造成的影响远不止于烧伤创面的疼痛，还有严重的心理负担、自理能力的缺失和回归社会的困扰，无法使患者获得满意的整体临床治疗效果[7]。传统的烧伤科临床教学主要重视教授理论知识和培养年轻医师的临床专业技能，烧伤康复依赖于上级医师的临床经验和后期专业的康复医师及技师的介入，往往忽视了对年轻医师进行康复治疗理念和实践操作能力的培养。然而目前我国康复医师和康复治疗师专业人才紧缺[8]，临床医师在开展临床工作的过程中，虽然可以帮助患者解决烧伤后早期创面修复的问题，但受限于对烧伤康复知识和康复技术没有进行系统的学习，专业的康复技能亦相对匮乏，在早期烧伤创面治疗期间没有系统正规的康复治疗介入，导致创面愈合后遗留严重的瘢痕增生、重要部位和肢体功能部位瘢痕挛缩畸形[9-10]。作为实施烧伤治疗的主体和推动者，在烧伤救治过程中， 烧伤外科临床医师不能狭隘地认为烧伤治疗就是创面治疗、创面愈合治疗即结束，如果外科医师不能预见烧伤后病情的发展趋势并同步进行康复治疗干预，或者一味认为瘢痕增生及挛缩畸形、功能障碍等都是严重烧伤创面愈合后不可抗拒的必然结局，那患者和家属就更不可能认识到烧伤康复治疗的作用和重要性[9]，从而不能对治疗过程进行的康复治疗有很好的依从性，亦不能达到更好的康复治疗效果。住院医师规范化培训阶段是年轻医师由医学生成为临床医师的转折点，是其正式进入临床工作的大门，该时期临床医师年富力强、思维活跃，学习和接受新事物和新知识的能力强、速度快，可塑性极强，正是培养年轻医师整体临床诊疗思维和烧伤治疗系统化理念的关键阶段，在这个时间强化康复治疗培训可以达到立竿见影的效果。因此在烧伤外科住院医师规范化培训阶段，增加康复治疗的针对性培训非常必要，通过在规培过程中针对性增加烧伤康复知识和技能培训，首先要树立年轻医生为烧伤患者实施整体治疗和康复的思维和理念，使年轻医师逐渐学会分析烧伤致残致畸形和出现重要部位活动功能障碍发生的原因[11]，能更加透彻地理解早期、全面、综合的烧伤和康复治疗的重要性，进而让年轻医师熟悉和掌握烧伤康复治疗的各种手段，在烧伤治疗的不同时期，根据患者病情采取相应的康复办法[12]，帮助患者进行全方位治疗和全程康复。严重烧伤给患者带来的除了身体所承受的损伤和创面痛苦外，还有心理和精神、家庭、社会等多方面的压力，只有在烧伤治疗的同时早期进行全面的康复治疗，才能对所行的治疗方案进行综合优化和系统筛选，根据患者具体情况拿出相应的最佳的创面修复和康复治疗方案，最终使患者最大限度获得外观、功能、心理和社会等全方位的整体康复[13]。

3.2 康复治疗培训有助于烧伤外科教学水平提高，使年轻医师培养更全面

在本次研究中，实验组在传统教学内容的基础上增加了烧伤康复治疗培训理论课程，以案例教学等教学方式使住院医师在全面掌握烧伤救治理论和技能的同时，熟悉和掌握烧伤康复的基本理论、康复治疗技能以及如何将康复治疗与创面治疗有机结合，指导制定更加优化的诊疗策略，将康复治疗彻底融入烧伤治疗的整个过程中。这样做既能丰富住院医现规范化培训阶段的学习趣味和内容[8，14]，也更符合现代烧伤治疗系统化理念的具体要求。实验组住院医师在规培过程中学习热情和课堂活跃度更高，在案例教学查房过程中，其学习积极性、主动性得到了充分的调动，有助于提高其临床诊疗和独立思考的能力，在带教教师的引导下，让住院医师运用所学康复知识的基本理论对烧伤病例的治疗和康复进行分析、评价，反复讨论，发现需要解决的临床问题和康复难点，制定临床诊疗和康复治疗的目标和计划[15]，同时以治疗效果反向评价前期治疗方案的合理性和优缺点，吸取经验教训和查漏补缺，进一步加深其学习印象。与对照组相比，实验组住院医师对烧伤外科规培期间教学满意度更高，出科考试成绩更优，教学成果显著，充分体现出康复治疗培训对于烧伤外科临床教学的积极促进作用，将烧伤治疗及康复治疗有机结合，亦使烧伤外科年轻医师的培养更加全面。

3.3 康复治疗培训还可以增加接诊患者就诊满意度和诊治依从性，说明康复治疗培训可显著提高年轻医师临床诊疗能力

临床医师在与患者和家属的积极沟通、引导过程中，向患者逐渐灌输康复治疗的必要性和重要性，让患者从思想上理解和接受临床诊疗方案及康复治疗，消除顾虑，最终从被动接受转变为主观愿意和配合康复治疗，并通过以往成功案例、康复患者经验介绍等多种方法让患者看到坚持正规的康复治疗后能达到的效果，帮助患者树立康复治疗的信心和动力[16]，从而进一步提高患者在整个诊疗过程中的依从性和配合度，以达到更好的治疗效果。患者较高的满意度、治疗依从性和良好的治疗效果，也以“正向激励”的方式，提高年轻医生临床工作的积极性和自我肯定。

3.4 康复治疗培训真正起到“教学相长”的教学效果

在本研究中，实验组的带教教师课程准备的难度和工作量显著增加，不仅要提前准备烧伤康复治疗的理论课程，还要搜集典型临床康复案例，在案例教学中将烧伤病例每个不同阶段的治疗方案与康复治疗手段进行整合说明。而令人欣慰的是实验组老师带教积极性明显高于对照组，带教教师需要查阅大量文献和相关教材，一方面加深自身对烧伤治疗与康复治疗同步化、一体化的理解和贯彻，另一方面总结反思临床实际工作中康复治疗的实施效果和经验教训，教学双方在对临床问题的分析和讨论过程中不断加深对康复治疗的理解，真正起到“教学相长”的效果。

4 结语

在烧伤外科住院医师规范化培训临床教学中增加康复治疗培训课程，可以明显提高烧伤外科临床教学质量，同时也很大程度调动了临床带教教师的教学积极性。更重要的是使烧伤外科年轻医师的培养更加系统全面，培养年轻医师的烧伤治疗和康复治疗的整体化思维和概念，提高早期康复意识和康复技能，最终将所学应用于临床，更好的救治烧伤患者，提高患者诊疗依从性，帮助患者尽可能减轻创面疼痛、促进愈合、预防和减少后期畸形和功能障碍发生，减轻患者心理负担，促进患者功能康复和提高日常活动能力[6]。康复治疗培训将成为烧伤外科住院医师规范化培训课程新的尝试，培养更多临床技能更加全面的年轻医师。