早期乳腺癌采用保乳手术治疗的效果分析

张文涛，佟玉文，郝元东

山东省枣庄市妇幼保健院乳腺外科，山东枣庄 277000

近年来， 女性乳腺癌在世界范围内发病率不断上升，国内由于实施了乳腺癌筛查项目，发现了更多的早期乳腺癌患者。目前，手术仍是治疗乳腺癌的最有力手段， 改良根治术成为了临床上经典的手术方法，挽救了大量患者生命[1]。对于早期乳腺癌患者，随着研究的深入， 保乳手术得到越来越多医生的认可及患者的接受。采用保乳手术，更好地保护了乳房结构与外观，有效提高了患者的生活质量[2-3]。该研究选择该院2017 年1 月—2020 年6 月收治的40 例早期乳腺癌患者， 探索早期乳腺癌采用保乳手术治疗的效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的有完整随访记录的早期乳腺癌女性患者共40 例，依据手术方式分组，其中，对照组年龄45～75 岁，平均（57.55±2.45）岁；左侧12 例，右侧8 例；临床分期Ⅰ期14 例，Ⅱ期6 例。观察组年龄42～75 岁，平均（57.12±2.44）岁；左侧12 例，右侧8例；临床分期Ⅰ期13 例，Ⅱ期7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者手术前均知晓治疗方案， 且该研究经伦理委员会批准。

纳入标准：符合早期乳腺癌诊断标准者；术前检查确定为单发病灶者；肿瘤最大径≦3 cm 者；腋部淋巴结无转移者；接受保乳者，均进行术后放疗；术后均采用TC 方案化疗6 周期，个别为4 周期。 排除标准：有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者；合并其他癌症者；多灶性或多中心性癌灶者；患侧乳房区域既往接受过放疗；认知障碍、精神障碍，无法配合的患者。

1.2 方法

观察组给予保乳手术治疗。患者采用仰卧位，静脉复合吸入麻醉。 手术前应根据患者肿瘤部位确定切口类型。 肿瘤位于乳腺上部，一般为弧形切口，切口与乳晕平行，下部为放射状切口。腋下采用与腋窝折叠线平行的斜切口， 切口长度一般在5～6 cm 左右。一般毋须切除表面皮肤。切除边界为肿瘤外包括正常乳腺组织0.5～1 cm 左右，如肿瘤位置靠近基底部， 必须切除下方的胸大肌筋膜， 非必要不使用电刀。切除的肿瘤应完全包裹在正常组织内，切除标本表面标记上下前后左右六点区域，以备快速病理检查切缘是否有癌残留，如有残留则继续扩大切除并再次病理确认。 如术前有穿刺针道，术中务必一并切除。常规行前哨淋巴结切检术。手术后依据病理及免疫组化结果确定下一步治疗方案，该组患者均给予放疗。

对照组给予改良根治术治疗， 体位及麻醉方式同保乳术，经梭形切口切除肿瘤周围3 cm 以内的皮肤及患侧全部乳房，保留胸小肌和胸大肌，腋窝常规行前哨淋巴结切检术，淋巴结阳性者给予腋部清扫。对照组手术后治疗方案同保乳术一致。

1.3 观察指标

比较两组手术耗时、总失血量、住院时间，一年总生存率、远处转移率、局部复发率。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术耗时、总失血量、总住院时间比较

观察组手术耗时、总失血量、总住院时间（131.25±3.25）min、（288.21±21.01）mL、（9.20±2.21）d 低于对照组的（162.16±6.94）min、（391.25±41.11）mL、（13.12±3.12）d，差异有统计学意义（t=18.038、9.981、4.585，P＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术耗时、总失血量、住院日数比较（±s）Table 1 Comparison of operation time, total blood loss and hospitalization days between the two groups （±s）

表1 两组手术耗时、总失血量、住院日数比较（±s）Table 1 Comparison of operation time, total blood loss and hospitalization days between the two groups （±s）

组别 手术时间（min） 总失血量（mL） 总住院时间（d）对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值162.16±6.94 131.25±3.25 18.038＜0.001 391.25±41.11 288.21±21.01 9.981＜0.001 13.12±3.12 9.20±2.21 4.585＜0.001

2.2 两组一年总生存率、远处转移率、局部复发率比较

观察组一年总生存率为100.00%， 和对照组一年总生存率的90.00%比较，差异无统计学意义（χ2=0.526,P=0.468）。 观察组一年远处转移率为5.00%，和对照组远处转移率的10.00%比较，差异无统计学意义（χ2=0.000,P=1.000）。 观察组一年局部复发率为5.00%，和对照组局部复发率的5.00%比较，差异无统计学意义（χ2=0.526,P=0.468）。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组， 差异有统计学意义（χ2=8.533,P=0.003）。 其中，对照组有2 例感染，4 例上肢水肿，2 例皮下出血，1 例蜂窝织炎，发生率为45.00%；观察组有1 例上肢水肿，发生率为5.00%。

3 讨论

早期乳腺癌手术治疗已成为共识， 目前最常用的治疗手段即为改良根治术。 同时越来越多的患者开始接受保乳术。由于种种原因，国内保乳手术率仍不高，特别是在中小城市。所以临床常常碰到符合保乳指征的患者坚决要求做改良根治术， 一方面出于对癌症的强烈恐惧追求“彻底”切除，一方面是对放射线治疗并发症的担心，当然还有其他的原因。

迄今为止， 对早期乳腺癌的治疗主要是改良根治术和保乳手术。常规根治手术破坏乳房结构，对女性乳房外形影响极大， 进一步影响到女性的家庭生活和心理。现代人对保乳的审美要求也越来越高，伴随着诊断技术的不断进步以及人们对乳腺健康的重视程度不断加强， 临床发现的乳腺癌多数处于早期阶段，这也为保乳手术的推广提供了更大的可能。近年来， 乳腺癌保乳手术在欧美国家占据了乳腺癌手术量的60%以上， 国内某些医院的报道也显示保乳手术日渐成为首选[4-6]。

早期乳腺癌无论行改良根治术还是保乳术，辅以综合治疗，目前临床都能达到90%以上的治愈率。欧美国家保乳率之所以高，与乳腺癌发现早、欧美女性乳房普遍较大有关，亚洲女性乳房普遍偏小，虽然这不是影响保乳的主要原因， 但也提醒在临床中不可盲目追求欧美同样的保乳率， 落入片面地为了保乳而保乳的陷阱。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南2021 版推荐的保乳手术的适应证有： ①T1 和T2 分期，部分T3 经新辅助治疗降期后慎重选择；②术后评估可达到良好美容效果， 一般认为原发肿瘤直径在3 cm 之内最好； ③单发或数目较少的局限性病灶；④切缘必须阴性；⑤患者明确的保乳意愿。当然，术前要充分告知患者保乳与经典根治治疗上的异同，特别是风险性方面的不同之处。在严格遵守保乳指征的前提下， 保乳术带给患者的好处是显而易见的。 保乳手术通常切口仅3～4 cm，创伤小，不会对患者术后的康复和行为产生明显影响， 切口感染率极低。 临床治疗效果良好。 早在1985 年，NSABP 就报道保乳加放疗与全乳切除的长期生存率相同。 如保乳失败，仍可以进行补救手术，而患者总生存率（OS）无明显影响，因此早期乳腺癌保乳术应是首选[7-8]。强烈建议只要是具备保乳条件的患者， 一定要推荐其接受保乳手术。 目前可以说保乳手术已广泛应用于早期乳腺癌的治疗，还具有安全性高、费用低、复发率低等优点，优于传统改良根治术。可改善患者生活质量，减少手术并发症的发生。保乳也能达到良好的美容效果，减少乳房变形，保证乳房对称，缩小手感与外观之间的差距， 对女性的心理慰藉和补偿有重要意义，保证女性家庭生活的和谐幸福，减少自卑心理。 具有临床推广价值[9-10]。

保乳手术的局部控制较根治性手术难度大，手术前应详细告知患者注意事项取得充分理解， 消除患者的心理障碍，提高患者的治疗依从性。医务人员也应仔细制订个体化治疗方案， 并反复推敲手术方案的可行性及术中可能有的风险和对策， 根据患者情况选择放、化疗方案等，维持治疗，保证治疗的完整性和连续性[11-13]。

保乳手术相较于普通的乳腺良性肿瘤切除术技术要求有很大不同，最主要是保证切缘阴性，这就要求术中保持对肿瘤的无接触原则， 从正常腺体组织进刀切除肿瘤， 至于保留多少厚度的正常腺体没有严格标准，国外有要求1 mm 的，但在实际中很难做到，通常在1～10 mm 之间都是可以接受的。 关键是术中切缘快速病理应为阴性即可， 至少保证六点取材，即标本表面前后左右上下六处，取点越多，准确性越高。如术中切缘为阳性，多数情况下可以通过扩大切除范围解决，但扩大后切缘仍为阳性同时乳房外形不能保持美容效果时则应放弃保乳手术。 这一点术前也要取得患者共识。术中瘤床常规放置金属标记物，以利将来放疗确定范围。 还要注意尽可多保留皮下脂肪，以免放疗后导致皮肤挛缩、乳房形态改变。

在临床实践中， 并非所有的早期乳腺癌患者都能保乳[14-16]。 目前认为，以下人群不适宜进行保乳手术：①病变广泛，切除后切缘无法保证阴性或术后乳房变形严重；②有胸壁放疗史或拒绝术后放疗者；③妊娠期间，但妊娠晚期除外，因分娩后可接受放疗；④距乳头距离＜2 cm 的病灶。应根据患者的具体情况，采取合适的手术方式及技巧， 结合病理检查结果和其他相关检查结果，积极评估病情，防止局部复发[17]。另外，隆胸患者不宜进行保乳手术。因为切除后乳房组织较少，乳房形状不能保持完整。肿瘤位于乳头和乳晕不宜进行保乳手术， 因为肿瘤切除时难以保证切缘阴性， 且因乳房外形的严重影响失去保乳的意义。 保乳手术与根治性手术相比， 具有生理功能正常、外形美观、术后并发症少等优点。 保乳手术经小组织切除可达到与根治性手术相同的效果， 是早期乳腺癌治疗的趋势。

临床上影响患者愈后的原因是多方面的， 如原发灶大小、分子分型、不同化疗、内分泌治疗及靶向治疗方案等，为了使结果具有相对客观性，该研究尽可能挑选了除手术方式不同外其他治疗均相近的方案来做对比。 但由于追溯时间较短，观察指标有限，是该研究的不足之处。

观察组并发症发生率为5.00%， 低于对照组的45.00%（P＜0.05）。 冯艳洁[18]的研究也显示，保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌患者的效果比较，保乳手术并发症发生率为6.82%， 低于改良根治术的25.00%，和该研究相似。

综上所述，与常规改良根治术相比，早期乳腺癌保乳手术治疗的效果确切，疗效等同于改良根治术，但保乳术可明显缩短手术时间、 显著降低手术失血量、缩短住院时间、保留了乳房外形，从而提升了患者的满意度。 术中快速病理及术后放疗对保乳术是必要条件，需要有相应的技术支持，在某些基层医院推广还面临一些技术障碍。