经阴道三维能量多普勒结合VOCAL 在鉴别良性子宫内膜息肉样病变中的价值

李孟玉，王晓嫚，宗珍，张贺彬，黄国庆，高枫

良性子宫内膜息肉样病变是引起育龄期女性月经过多、经期延长及贫血等的常见原因。据统计，8%～12%的育龄期女性可发现子宫内膜息肉（EP）[1]；而多达20%～40%的女性患有黏膜下肌瘤（SF）[2]，其中一部分女性出现骨盆不适、痛经、复发性妊娠丢失及不孕等严重症状。经阴道超声（TVS）是诊断宫腔病变最常用的方法。但子宫内膜增生过长（EH）、EP、SF 3 种疾病在TVS 图像上具有一定的重叠，其鉴别诊断是二维超声上的难点[3]。本研究探讨经阴道三维能量多普勒（3DPD）结合VOCAL软件在鉴别诊断这3 种疾病中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究采用前瞻性分析，选取2020 年9 月至2021 年7 月杭州师范大学附属医院TVS 拟诊子宫内膜息肉样病变患者85 例，年龄22～58岁，平均（40.8±7.4）岁；平均产次（1.4±0.8）次；平均流产次数（1.1±1.2）次；平均体质量指数（BMI）（22.4±2.5）kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会审核通过[2021（E2）-KS-042]，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 应用GE Voluson E8超声诊断仪，探头RIC5-9-D，频率为5～9 MHz。于月经周期的增殖期（经净后3～7 d）进行检查，若患者月经周期不明确或月经不规律，于手术前24～48 h内完成超声检查。检查前排空膀胱，取膀胱截石位，操作者将装有避孕套的阴道探头轻轻置于患者阴道内直至宫颈表面或阴道穹隆部，转动探头全方位依次观察子宫内膜、肌层、双侧卵巢及盆腔情况。于常规经阴道二维子宫正中矢状切面进行三维容积成像，将容积框以子宫内膜为重点包绕全子宫，固定探头，嘱患者屏气，进行自动扇扫三维成像，获得子宫最佳立体图像并储存。然后启动能量多普勒模式，调节仪器，以获取最佳显示终末血管的细小分支，观察病变血流模式并记录，以病变为感兴趣区，行三维容积成像，固定探头，嘱患者屏气，进行自动扇扫三维成像，获得病变能量多普勒三维立体图像并储存（图1）。随后启动VOCAL软件，选择A平面，角度为15°，开始进行处理，以左上角矢状切平面为基准平面，手动描记该平面病变的轮廓，依次描记12 个平面后自动生成相关血流参数，包括血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。重复操作3 次，取平均值，由同一个超声医师在相同机器上完成。超声检查后24～48 h，患者行宫腔镜及诊断性刮宫术，术后标本送病理学检查。

图1 能量多普勒血流模式

1.3 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，应用单因素方差分析；非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，应用Kruskal-Wallis H 检验。P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较 经病理诊断后排除1 例为子宫内膜腺癌患者，最终纳入84 例，其中EH 33 例，EP 38 例，SF 13例，见图2。3 组年龄、产次、流产次数及BMI 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 3 组临床资料比较

图2 三种病变病理图（HE，×100）

2.2 三维能量多普勒血流模式诊断情况 分散血管型诊断EH 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.7%、88.5%、66.7%、95.8%；分支状血管型诊断EP 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、82.4%、83.3%、82.4%；环状血管型诊断SF 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%、100.0%，100.0%、92.6%。2.33 组病变血流指数比较 3 组VI、FI、VFI 指数差异均有统计学意义（均P＜0.05），SF 组、EP 组的VI、FI、VFI 均高于EH 组（均P ＜0.05），SF 组FI 高于EP 组（P ＜0.05）。见表2。

表2 3 组病变血流参数比较

3 讨论

良性子宫内膜息肉样病变是对突出于子宫内膜，呈息肉样生长的一组病变的统称，常见于育龄期女性，可引起异常子宫出血等一系列并发症。宫腔镜因可直接观察宫腔病变，并在检查的同时进行治疗，成为诊断宫腔病变的“金标准”，但其操作具有侵入性，费时且价格昂贵，患者接受度不高。常规TVS 是检查子宫内膜息肉样病变的一线检查手段，具有实时、操作简便等优点，但有时EH、EP、SF 3 种疾病间的二维声像图易出现重叠，造成混淆，鉴别诊断具有一定的难度。三维超声是在二维超声基础上，对病变部位进行全面扫查，构建出病变部位三维立体图像，观察更加直观、立体。在临床工作中，3 种疾病间的治疗方式不同，EH 主要通过雌孕激素治疗或诊断性刮宫术，从而达到止血或重新建立人工周期的作用。对于EP，可根据息肉的大小、临床症状及有无生育要求，选择观察随访、药物治疗或行手术摘除[4-5]。SF 通常合并月经过多等临床症状，常建议手术切除。

本研究应用3D-PD 进行病变血流模式的探测，结果显示3 组病变间具有不同的血流模式，即分散型、分支状及环状，分别用于预测EH、EP 与SF，敏感性和特异性均较高。分析原因，主要在于3 种病变具有不同的病理特征。SF 具有特征性的解剖结构，即假包膜，其内包含丰富的毛细血管网，呈现为超声图像上环状血流信号。分支状为诊断EP 的特征性血流模式，即为病理上呈现的成束的滋养血管。本研究结果显示，环状血管型诊断SF 的特异性为100.0%，有助于区分EP 与SF，与Cil 等[6]的研究相符。分支状血管型诊断EP 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为 83.3%、82.4%、83.3%、82.4%；分散血管型诊断EH 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.7%、88.5%、66.7%、95.8%。但是，完全依靠3D-PD 血流模式探测进行3 种疾病间的鉴别具有一定的主观性，可能会受操作者的经验干扰。

本研究在3D-PD 探测病变血流模式的基础上，运用VOCAL 软件对病变处3D-PD 进行图像采集及处理，获得3个血流信号量化指标（VI、FI 及VFI）。此技术既往多用于不孕患者子宫内膜及内膜下血流参数的测定，评估子宫内膜的血流灌注情况[7]，宫腔内良恶性疾病的鉴别诊断；而对于良性子宫内膜息肉样病变的相关研究较少[8-9]。本研究结果显示，SF 组和EP 组的VI、FI 及VFI 高于EH 组，这说明SF 和EP 较EH 所含血管的数量更多，三维扫查的瞬间通过的血细胞数更多，血液供应也更丰富。