加速康复外科护理对乳腺癌患者术后生活质量的影响

徐莉莉，谢青青，诸义华

乳腺癌是一种女性常见恶性肿瘤，具有较高的发病率、病死率，位居女性恶性肿瘤首位，每年全世界新发约130 万，病死约40 万。我国乳腺癌发病率高于世界平均水平，且以3%～4%的速度逐年递增。现阶段，手术切除仍是治疗乳腺癌主要方式，但严重影响患侧上肢功能[1]。因此，对乳腺癌手术患者采取合理有效的护理十分重要[2]。加速康复外科（ERAS）护理指术前、术中和术后使用各种有效的方法和器械，进行早期功能锻炼，从而降低患者应激反应和术后并发症，缩短术后恢复时间[3-4]。本研究探讨ERAS在乳腺癌患者术后的应用效果及对术后生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）确诊为乳腺癌；（2）首次住院治疗；（3）没有手术禁忌证；（4）TNM分期为Ⅰ期、Ⅱ期；（5）无其他位置肿瘤；（6）肿瘤直径＜3 cm；（7）患者、家属已知情，且同意入组。排除标准：（1）伴随严重心、肝、肾等脏器疾病；（2）复发性乳腺癌；（3）双侧肿瘤；（4）精神异常，依从性较差。

1.2 一般资料 选择2020 年1-12 月温州医科大学附属第一医院收治的乳腺癌患者78 例，依据入院时间分成观察组和对照组，各39 例。对照组28～73 岁，平均（49.3±11.4）岁；其中右侧21 例，左侧18 例；肿瘤直径0.8～2.4 cm，平均（1.53±0.36）cm；肿瘤分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期14 例。观察组27～74 岁，平均（49.8±12.2）岁；其中右侧23 例，左侧16 例；肿瘤直径0.7～2.5 cm，平均（1.48±0.31）cm；肿瘤分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期12 例。本研究经医学伦理委员会审核批准，两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.3 方法 对照组予常规护理：术前10h开始禁食，6 h开始禁饮；术中第1 小时，林格氏液20 ml/kg，随后改为每小时10～12 ml/kg，常规保持患者体温，调节手术室的温度至24 ℃，并减少患者皮肤暴露，手术结束前未使用止吐药物，缝皮时未进行浸润麻醉。术后6 h 可进行半流质饮食，术后第1 天下午可将导尿管拔出，对患者手术后功能锻炼没有要求，引流管拔除后可出院。

观察组行ERAS，具体方法：（1）成立加速康复外科护理小组，主要由主治医生、有经验的专职护士、心理咨询师、营养师和康复医师组成；护士进行健康宣教，讲解乳腺癌疾病相关知识、肢体锻炼功能方法及术后锻炼的重要性；营养师进行营养评估和营养风险筛查；心理咨询师针对患者自身状况，有针对性地进行心理疏导；康复医师预防性训练；术前10 h 和术前4 h 适当饮用糖类。（2）术中控制补液量，第1 小时，乳酸林格液20 ml/kg，随后改为每小时6 ml/kg；在对照组保暖措施基础上，将补液温度维持在接近体温，并每小时检测患者体温，防止低血容量和容量负荷过多；手术结束前20 min，使用托烷司琼4 mg；缝皮之前，罗哌卡因皮下注射。（3）麻醉清醒6 h之后可经口进食，手术24 h 后鼓励患者下床活动。手术后每天口服800mg 布洛芬片，用药2 d。术后第1 天早上可拔出导尿管，术后妥善固定引流管，手术24 h之内，每30～60 分钟挤压引流管一次，依据患者引流量情况及时拔除引流管。麻醉清醒后至术后第1 天，患者开始主动、被动握拳运动；术后2～3 d，做患肢手上举运动；术后4～5 d开始做爬墙运动；术后6～7d做手越过头部尽力去摸对侧耳朵练习，并尽早安排患者下床运动，以促进排便、排气。手术之后24h 之内注意保暖，加强体温监测，以防体温过低。依据患者疼痛程度采用多种模式和药物进行镇痛。患者出院之前应通过严格评估，做好随访，继续康复指导。

1.4 观察指标 采用SF-36 评价量表评价两组患者术后生活质量；采用Fugl-Meyer上肢运动功能评价法和简易上肢功能评价法（STEF）[5]评价护理前后两组患者肢体功能情况；观察并比较两组患者不良反应情况（包括患肢水肿、皮瓣坏死、皮下积液及伤口感染）。

1.5 统计方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后生活质量比较 观察组术后躯体疼痛、社会功能、生理功能、情感职能和总体健康得分均高于对照组（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术后生活质量比较 分

2.2 两组肢体功能比较 护理前，两组Fugl-Meyer、STEF评分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；护理后两组Fugl-Meyer、STEF 评分均显著增高（均P ＜0.05），且观察组均高于对照组（均P ＜0.05）。见表2。

表2 两组肢体功能比较 分

2.3 两组不良反应发生情况比较 观察组发生患肢水肿1 例，皮下积液1 例，不良反应发生率5.23%；对照组发生患者水肿3 例，皮瓣环死1 例，皮下积液1例，伤口感染1 例，不良反应发生率15.38%。两组不良反应发生率差异有统计学意义（2=6.093，P ＜0.05）。

3 讨论

乳腺癌病因尚不明确，可能和生活方式、生活环境、遗传、肥胖等因素关系密切[6]。乳腺癌早期临床症状并不明显，晚期会出现癌细胞远处转移，对患者身体健康及生命产生严重威胁[7]。外科手术治疗为乳腺癌最主要的治疗手段，但创伤较大，恢复较慢。因此，采取合理、有效的护理十分重要[8]。

ERAS 借助麻醉、临床、康复、护理等不同学科的交叉合作，能改善患者生理和心理状态，促进康复[9]。目前在我国已得到广泛应用，临床实践效果较好。对乳腺癌患者而言，术后恶心、疼痛、引流管留置等因素均影响术后恢复，ERAS通过术前、术中、术后3 方面护理干预，共同缓解术后应激，促进患者恢复。术前长期禁食易使患者面临负氮平衡状态，机体消耗因此增加，且患者手术后易发生胰岛素抵抗，ERAS 通过术前饮用糖类，防止胰岛素抵抗的发生，提高患者手术耐受。以往手术中为维持患者循环容量，常使用较多液体补液，但此举会增加患者心肺负担，增加切口水肿风险，ERAS 通过合理控制患者补液量，降低上述风险。ERAS 优势还体现在：术前护理人员根据患者心理状态给予适当安抚和疏解，有利于提高患者手术依从性；术中加强患者保暖，以防机体颤栗引发肌肉或血管收缩，影响血液灌输，引发应激反应；关注患者麻醉复苏后的疼痛情况，并通过倡导患者早期功能锻炼，帮助改善血运，降低并发症发生情况[10]。

本研究结果显示，ERAS 应用于乳腺癌手术患者，可明显改善患者生活质量。这是由于ERAS 采用多种镇痛方式，可缓解患者术后疼痛，早期功能锻炼有助于改善患者生理功能，缩短患者恢复时间，早期拔除引流管可加快患者恢复，降低并发症发生率，从而提高患者生活质量。同时，本研究观察组患者并发症发生率明显对照组低，这说明ERAS应用于乳腺癌手术患者，可明显降低患者并发症发生率。这是由于加速康复外科护理患者早期下床活动，可降低肺栓塞、压疮、肺感染和下肢深静脉血栓等并发症发生率，而早期拔除引流管，也有助于降低感染和并发症发生率。