门诊电子诊断证明书管理实践分析

摘要：科技的迅速发展推动了医疗信息化的改革，门诊诊断证明从传统的手工纸质书写转变成了电子病历录入到医院管理系统当中去。此方式大大提高了医师的工作效率。基于此，本文针对传统诊断证明中存在的弊端进行分析，并探究出了相应的解决对策，希望为医院管理系统的优化贡献一份力量。

关键词：电子诊断证明;医疗门诊;管理实践

前言：最近几年，我国开始大力推行医疗服务的信息化建设，加快了医院与医疗器械、医药及医保等机构之间的业务交流合作，促进资源共享，深化医疗改革，以此为基础，对医疗管理系统进行完善。因此，将门诊诊断证明书进行电子信息化管理是基于医疗服务现代化发展的必然趋势，也是当下医院建立并完善电子病历系统中不可缺少的一部分。

一、门诊诊断证明书在传统管理实践中出现的弊端

（一）存储复杂、质量低，查阅困难

以门诊为主的职能部门每天手工统计、注册、存储和访问数以百计的诊断证书存根。这些诊断证明需要通过医院的内部层层审批流程，相关人员还需要承担咨询、重置、归档存根的巨大工作量。频繁的手工阅读、复制和迁移，加上环境、气候等因素，容易造成原件损坏甚至丢失。由于人员素质上存在参差不齐且审核部门繁多，所以在人工监管核查的过程中容易出现审核标准不严的现象，致使质量控制标准不一。

（二）医师效率低，就诊者体验差

诊断证明包括患者姓名、性别、年龄、科室、治疗日期等基本信息，以及诊断、治疗意见和医生签字。需要由医生逐个手工填写，耗时较长。在实践中，为了提高写作效率，医生经常乱写、个性化签名，随意修改。此外，医生随意填写内容，容易出现基本信息条目的缺失或错误填写的情况，疾病诊断名称和休假时间填写不规范，影响诊断证书的书写质量。门诊医生手工填写诊断书耗费了大量的时间和精力，导致在有限的就诊时间内减少了病情评估和处理以及医患沟通时间，存在潜在的医疗风险，容易引发医患纠纷。同时，空白诊断书的领发应由专职或兼职护士进行实名登记，医生签字确认后方可发放。处理环节多，就诊者的体验效果不好。

二、电子化管理门诊诊断证明书的实践措施

（一）创新管理理念，完善工作流程

结合医院的实际情况，在门诊医生管理系统中，基于信息化、透明化的原则，电子诊断证书填写内容和打印一致，填写单页设计备选打印上下联格式设计，结构化电子数据和自由文本数据，结合患者存储的诊断和治疗信息，实现门诊诊断证明的电子化操作。同时，建立以门诊医生、门诊部、门诊管理团队为主体的三级质控管理体系，完成诊断证书的填写、审核和打印授权。基于HIS系统，门诊医生进入医生工作站，按就诊卡号识别挂号患者，点击门诊电子诊断书菜单栏，或者在撰写门诊电子病历时选择填写电子诊断书。在接口初始化方法中，通过调用在后台编写的方法逻辑，判断患者是否首次出具电子诊断证书。写完后，点击保存，自动生成医生的签名，并自动提交。职能部门工作人员进入诊断书审核工作界面，通过患者查看患者信息，审核通过，打印并加盖门诊诊断书专用印章。如果出具的诊断证明不符合相关规定，医师需修改后再提交。

（二）制定标准，加强专业培训

根据《医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本标准》、《电子病历基本标准（试行）》、《电子病历基本框架和数据标准（试行）》等相关规定，制定《门诊诊断书管理规定》和《门诊印章使用、保管规定》。明确门诊诊断书的审核流程、时限、审核内容和具体要求。同时，要加强员工的专业学习，提高员工的专业素养，规范员工的考核行为，统一考核标准[1]。经过前期充分调研和检测，医院正式推出门诊电子诊断证书，所有门诊医生经统一培训，考核合格后，可授予电子诊断证书签字权。通过定期在线培训、晨会病例讨论、问题门诊诊断书展示等方式，加强门诊医生对诊断书相关规定的学习，提高出诊医生守法、严格遵守相关规定的意识，使门诊医生能够掌握门诊诊断书的书写要求。

三、电子诊断证明书在门诊中起到的成效

（一）書写质量有所提升

参照相关法律法规，对近两年的门诊诊断证明书的内容和格式方面进行比较。书面合格率、缺项、遗漏及其他内容不完整或不正确的，视为不合格证。结果表明，电子诊断证书合格率为93%，手写诊断证书合格率为84%。电子诊断证书合格率明显高于手写诊断证书。门诊电子诊断书的应用，保证了诊断书书写的标准化、完整性和准确性。同时，诊断证明书一经审核打印，不得随意增删、修改、替换内容，以保证诊断证明书的真实性，提高门诊诊断书的书写质量[2]。

（二）查阅高效、便捷，成本减少

随着医疗卫生事业的发展，医疗卫生信息化已转变为以患者诊疗信息为核心的医疗大数据综合统计分析管理。电子诊断证书系统具有统计报表功能。通过指定搜索条件，可以追溯到特定时间段内所有电子诊断证书的详细信息。系统根据审计状态自动对数据进行分类和计算，并可预览、查询或导出详细信息，形成完整的患者健康档案。工作人员也可以通过就诊卡号直接从医院信息系统中提取诊断证书，而不必手动逐个收集和检查纸质诊断证书。在一定程度上，可以减少接待公众检查部门检查诊断证书真实性的工作量。此外，医生开具的门诊电子诊断证书的每个流程节点都可以作为数据采集点，数据将永久存储，为以后的数据采集和深入挖掘、质量分析提供有效资源，为医院管理决策提供大数据支持。电子诊断证书存储在数字存储介质中，体积小，保存方便。不仅有效节约纸张，还节约了医院有限的空间资源，符合绿色环保的理念。电子诊断书的发放集中到以门诊为主的职能部门，在一定程度上节约了人力资源[3]。

（三）提高工作效率，优化就医体验

门诊电子诊断证书上线后，医生签发诊断卡时，系统会自动识别并获取生成的诊断卡的基本信息项、诊断等记录，并在此基础上对诊断卡进行修改。每一份诊断证明的平均书写时间从4分钟减少到一分半，大大缩短了医生的书写时间，提高了医生的工作效率，使医生能够在有限的时间内服务更多的患者[4]。实现电子诊断证后，患者免去护士站实名登记手续，领取空白诊断证交医生书写签字，医生在登记簿上签字确认，以减少无效的轮候时间和进出诊所的次数。研究发现，患者排队等候的时间至少减少了四到六倍。同时，当患者需要再次查询或补充诊断证书时，可以使用身份证、户口簿等有效证件查询和补充诊断证书，弥补了以往纸质诊断证书查询的困难，不可替代的问题。优化了患者的医疗体验，患者对医院的满意度大大提高[5]。

结束语：综上所述，在医院信息化建设的过程中，实施门诊诊断证明书电子化管理确保了诊断书的质量，让医师的病历书写更加规范化，系统化的管理不仅提升了医院管理病历的水平，同时也提升了医疗质量。所以医院要以诊断证明电子化为核心，积极开展管理系统信息化的建设，不断创新管理理念，打破传统诊断证书局限化的管理模式，从而全面提升门诊诊断证明书的管理水平。

参考文献：

[1]贾继梅.门诊电子诊断证明书的管理实践[J].中国病案，2021，22（11）：27-29.

[2]王东霞，曾霞，冉炼志.门诊电子诊断证明设计与使用管理的对策[J].中国病案，2020，17（09）：47-49.

[3]毛戈，李晶，姚弘毅.基于智慧医院的电子病历应用和设计[J].湖北大学学报（自然科学版），2021，43（06）：706-712.

[4]张丽萍，吴文康.门诊电子病历与医嘱系统的合理搭配与运行[J].医疗装备，2021，34（19）：30-32.

[5]闫鸣飞.关于医院信息管理系统中电子病历系统的应用分析[J].电脑知识与技术，2021，17（18）：43-44.

[6]潘丽.医院电子病历管理系统的探讨[J].数字技术与应用，2019，37（03）：215-216.

作者简介：陈翔（1983.04—），男，汉族，广西博白人，本科，主治医师，研究方向：卫生管理。