急性卒中后运动性失语患者的非语言认知损伤分析

苑梓楠，刘鑫鑫，余苹，张玉梅

有研究显示急性缺血性卒中后2周认知障碍发生率为52．38%，3个月时为35．55%，12个月时仍有34．15%的患者存在认知障碍[1]。临床发现失语症患者往往在认知心理方面表现出不同程度的障碍，而基于工作记忆模块的康复训练可以更好地帮助患者恢复语言功能[2]，提示对卒中后失语患者认知功能的研究可能为康复治疗带来新的方向。对于卒中后失语患者，如运动性失语，由于语言表达障碍，难以配合常规的认知测评，因此针对此类患者认知功能的研究不充分，尤其是语言和非语言认知功能关系方面的研究较少。本研究对急性卒中后运动性失语患者进行认知功能测评，探讨运动性失语患者的非语言认知功能损伤特点及其与语言损伤的相互关系。

1 对象与方法

1．1 研究对象 本研究前瞻性纳入2019年4月-2021年4月在首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心住院的卒中后运动性失语患者和非失语患者。受试者均知情并签署知情同意书，本研究经北京天坛医院医学伦理委员会审核批准（批文号：KY2020-113-02）。

本研究采用西方失语症成套测验（western aphasia battery，WAB）诊断运动性失语症，此项测验共包括6个分项：自发言语、听理解、复述、命名、阅读和书写。本研究主要使用WAB中口语部分内容，即前4个分项，并计算失语商（aphasia quotient，AQ），公式为：AQ=（自发言语+听理解/2+复述/10+命名/10）×2。

运动性失语组纳入标准：①首次卒中，符合中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管会议制定的脑梗死或脑出血诊断标准[3]；②经头颅CT或MRI等影像学检查证实责任病灶位于左侧大脑中动脉供血区；③年龄＞18周岁，右利手；④发病时间1～5周，神志清楚，病情稳定，可配合语言及认知测评；⑤发病前患者认知功能正常；⑥AQ值＜93．8分，WAB评分结果符合运动性失语表现（流畅0～4且理解4～10、复述0～4．9、命名0～8区间）。排除标准：①本次发病前已有语言功能障碍或合并其它原因导致的语言功能障碍；②病情严重或伴有意识障碍、精神障碍等不能配合检查；③既往存在或合并其他可导致认知功能障碍的相关疾病；④短暂性脑缺血发作和蛛网膜下腔出血。

非失语组入组标准：①首次卒中，符合脑梗死或脑出血诊断标准[3]；②责任病灶位于左侧大脑中动脉供血区；③年龄＞18周岁，右利手；④发病时间1～5周，神志清楚，病情稳定，可配合语言及认知测评；⑤发病前患者认知功能正常；⑥AQ值≥93．8分。排除标准：①患者病情严重或伴有意识障碍、精神障碍等不能配合检查；②既往存在或合并其他可导致认知功能障碍的相关疾病；③既往存在语言功能障碍；④短暂性脑缺血发作和蛛网膜下腔出血。

1．2 资料收集 收集所有入组患者的一般资料，包括年龄、性别、受教育程度、入院NIHSS评分、卒中病程、卒中类型、高血压[4]、糖尿病[5]、冠心病[6]、脂代谢紊乱[7]、吸烟史及饮酒史。发病前连续或累计吸烟6个月或以上者定义为有吸烟史；发病前从不饮酒为无饮酒史，否则为具有饮酒史。

采用洛文斯顿成套测验（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）中文版第2版评估患者的认知功能。此项测验评定包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作和注意力共7个领域的认知域，记录各分项得分、总分和测评总时间。由经过培训的专业医师进行所有量表的测评。

1．3 统计学方法 采用SPSS 25．0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验或Fisher确切概率法（样本量＜40或者理论频数＜1时）；非正态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以上统计均采用双侧检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。对运动性失语组的WAB分项及AQ值与LOTCA成套测验的总分和认知分项进行偏相关分析。以LOTCA总分为因变量，将偏相关分析中与LOTCA总分相关的语言分项纳入自变量，进行逐步线性回归分析，根据结果构建回归方程并对回归方程进行拟合优度检验及显著性检验。以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 本研究共纳入运动性失语21例，平均年龄56．5±9．2岁，男性16例（76．19%）。非失语患者14例，年龄58．0±9．6岁，男性11例（78．57%）。2组的年龄、性别分布、受教育程度、卒中病程、卒中类型、高血压、糖尿病、冠心病、脂代谢紊乱及吸烟、饮酒史方面的差异均无统计学意义。运动性失语组的入院NIHSS评分高于非失语组，差异有统计学意义（表1）。

2．2 运动性失语组和非失语组的认知功能比较 在LOTCA总分以及定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作和注意力等各认知分项方面，运动性失语组得分均低于非失语组，运动性失语组测评时间长于非失语组，上述差异均有统计学意义（表1）。

表1 运动性失语组与非失语组基线资料比较

2．3 运动性失语组LOTCA与WAB的相关性 相关分析显示，LOTCA总分和WAB的AQ值（r=0．619，P=0．003）、自发言语（r=0．518，P=0．016）、听理解（r=0．716，P＜0．001）呈线性正相关。LOTCA中定向与WAB的AQ值（r=0．753，P＜0．001）、自发言语（r=0．730，P＜0．001）、复述（r=0．622，P=0．003）、命名（r=0．496，P=0．022）呈线性正相关；LOTCA中视知觉与WAB的AQ值（r=0．599，P=0．004）、复述（r=0．484，P=0．026）呈线性正相关；LOTCA中空间知觉与WAB的听理解（r=0．449，P=0．041）呈线性正相关；LOTCA中动作运用与WAB的AQ值（r=0．483，P=0．047）和听理解（r=0．487，P=0．025）呈线性正相关；LOTCA中视运动组织与WAB的听理解（r=0．740，P＜0．001）呈线性正相关；LOTCA中思维操作与WAB的AQ值（r=0．451，P=0．040）和听理解（r=0．689，P=0．001）呈线性正相关（表2）。

表2 运动性失语组LOTCA与WAB的相关性（r值）

2．4 运动性失语患者LOTCA总分的线性回归分析 以WAB中AQ值、自发言语、听理解为自变量，以LOTCA总分为因变量，进行多元线性回归分析，并采用逐步法筛选变量（α入=0．05，α出=0．10）。结果显示，自发言语（P=0．003）、听理解（P＜0．001）是LOTCA总分的影响因素（表3），回归方程为LOTCA总分=0．442×自发言语+0．643×听理解，计算调整后R2值为0．682，显著性检验F=22．434，P＜0．001，多元线性回归模型具有统计学意义。

表3 运动性失语患者LOTCA总分影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

既往研究发现非语言认知功能与失语症的严重程度呈负相关[8]，且在记忆、注意力、逻辑思维、执行能力等方面尤为明显[9]。本研究结果显示在卒中急性期，与卒中后非失语患者相比，运动性失语患者的LOTCA各项分值均显著降低，说明卒中急性期运动性失语患者各方面的认知功能均存在障碍。运动性失语患者的LOTCA总分与WAB的AQ值呈线性正相关，说明急性卒中后运动性失语患者失语程度越严重，非语言认知功能障碍则越重，与既往研究的结论基本一致。对完全性失语患者的临床观察发现，部分患者仍能正常完成加法和减法，解决逻辑问题，理解他人想法，欣赏音乐及适应环境[10]，说明即使在语言功能几乎完全丧失的情况下，非语言认知功能仍部分保留，认知功能并不完全依赖于语言，可能因为部分认知功能如思维，与语言的脑功能区存在差异[11]。

本研究结果显示，卒中后运动性失语患者的听理解能力与空间知觉、动作运用、视组织运动及思维操作均呈线性正相关，多元线性回归分析提示自发言语和听理解是LOTCA总分的影响因素，线性回归模型显示听理解对LOTCA总分的影响大于自发言语，进一步说明了听理解能力与非语言认知功能密切相关。因此推测，在临床实践中，以听理解障碍为主要表现的失语患者，如感觉性失语，其认知功能损害程度可能重于其他失语患者。有研究表明流利性失语症（以听理解为主要损害）的患者在记忆、执行功能和注意力测试中的得分低于非失语患者，而非流利性失语症（以自发言语为主要损害）的患者仅在记忆测试中得分较低[12]，说明流利性失语症患者的认知功能受损范围更大。这背后的潜在机制可能与优势半球颞叶在认知功能中的重要作用有关。

结合以上研究结果，我们提出猜想，在失语症患者临床康复实践中，语言康复和认知康复相辅相成，相互促进。既往康复治疗研究发现，接受语言康复治疗的患者在语义记忆、空间记忆、视空间能力及注意力等认知方面也得到一定的恢复[13]；而对失语症患者进行认知灵活性治疗结合常规语言康复治疗后观察到更好的语言恢复效果[14]。国内研究也发现对卒中后失语症患者进行认知训练联合常规语言康复训练能够更好地改善失语症患者的自发言语、听理解、命名功能，并改善整体语言功能和精神状态[15-16]。这些研究结果提示，在针对卒中后失语患者的康复治疗中，除常规语言康复训练外需增加认知康复治疗，尤其是是视空间能力和记忆力、注意力等方面的功能训练。

本研究通过分析运动性失语患者的认知功能损伤，发现语言损伤和非语言认知功能障碍的相关性，对评估失语患者的认知功能具有一定的参考价值。但本研究存在样本量少、非连续入组、患者配合度影响测评结果等不足，影响了研究的临床参考价值，未来应进一步扩大样本量，减少选择偏倚，增加随访研究，更详细地阐述失语症患者语言与认知功能的关系。

【点睛】本研究对卒中后运动性失语和卒中后无失语患者的认知功能进行了比较，并在运动性失语患者中详细分析了WAB分项与LOTCA总分和不同分项评分之间的关系，结果显示对LOTCA总分影响最大的是WAB分项自发言语和听理解。