卵巢慢反应者在超排卵中添加Gn对妊娠结局影响的研究进展

王书佳 花艳蕉 李洁 罗薇薇

关键词：卵巢慢反应;辅助生殖技术;Gn;妊娠结局。

【中图分类号】  R714.12【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）15--02

不孕症在中国的发生率约为10%—15%，且逐年上升[1]。体外受精-胚胎细胞体外移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）是不孕不育领域的重要诊治手段。控制性的超促排卵 （controlled ovarian stimulation，COS）是体外受精胚胎移植技术第一个重要关键步骤，而目前应用比较全面成熟的经典的方案是促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）降调长方案是年龄较轻、卵巢功能较正常的女性的"标准方案"。该技术方案原理上是通过使用一种GnRH-a进行降调节，通过抑制体内下丘脑的APO轴，达到了降调的一个标准值后，用另外一种外源性的促性腺激素 （gonadotropin，Gn）来促进卵巢多个窦卵泡的生长发育，逐步增加获卵数量来实现增加胚胎数量的目的，以实现增加累积妊娠率的主要研究目的。目前根据Ferraretti等学者的研究统计结果分析发现，在使用长方案不孕症的患者中（预期为正常反应的患者），只有约接近70%左右的女性患者是表现为正常反应，而大约有15%的患者为表现卵巢高反应，其余15%的患者表现为卵巢慢反应。慢反应（Suboptimal Ovarian Response）指的是在Gn过程中，预期正常反应的患者需要大Gn剂量甚至增加Gn天数后卵泡才能按照正常速度生长[2]。然而，慢反应可能是完全不同于卵巢低反应类型，低反应现象主要可能发生于在某些卵巢储备功能有所下降的患者群体中，而有些慢的反应也可只是通过在采取一系列补救措施改善后，仍可能有机会再度转变为类似卵巢正常反应的一种表现。但是，慢反应在常规的检查里面很难发现，因此需要我们更快速的认识和判断并作出正确处理，以提高慢反应患者的助孕结局。

1 慢反应的定义

卵巢慢反应（ suboptimal ovarian response，SOR）

卵巢慢反应（suboptimal ovarian response，SOR）即卵巢的卵泡对外源性Gn刺激的反应缓慢，这一重要的概念最早的概念是在2001年被首次研究提了出来的，但是一直发展至今，国内研究学者对卵巢慢反应的定义的基本理论和认识以及判断的基本标准依据并都不统一，国外几位著名内分泌学者如DePlacido等[3]人也均据此认为，常规长方案卵巢控制性促排卵过程的研究中，在连续用药的第6天，双侧卵巢卵泡直径一般都没有出现超过直径10mm的，可据此明确的判断为是双侧卵巢出现慢反应所致;有国外学者Wong.P.C等[4]研究认为，应该在卵泡发育缓慢的在此基础上加上雌激素水平（E2）小于<180 pg/ml的条件。而Sönmezer等[5]认为，在既往促排周期中，获卵数5-10枚且Gn剂量>3000IU的患者则判断为卵巢慢反应。而Ferraretti[2]、Pezzuto[6]等都认为卵巢的慢卵泡反应则是指卵泡的发育减慢，即连续监测3天，卵泡增长小于2mm（正常为：卵泡每天增长1-2mm）;可见，卵巢慢反应的具体诊断治疗标准学术界尚未得到统一，不同生殖中心医生的判断与标准之间存在明显差异，我国妇产科学者[7]则通常认为该慢反应主要的表现是为：连续促排卵第6-8天的卵泡直径仍然没有明显超过10mm的;又或者连续促排卵的第6天，血E2浓度仍<基线658.8-732.0pmol/L，且平均卵泡直径平均每3天增长<2 mm。直到在2011年，卵巢慢反应才开始逐渐地达成了一项共识，即在卵巢储备及功能基本正常的患者，使用卵巢激动剂长方案进行超促排卵治疗过程中可能发生了以下一些情况：1.Gn在促排卵试验的后第6-8天，无直径>10mm的卵泡，血E2浓度平均<180pg/ml;2.卵泡的发育的速度明显减慢，即平均3天卵泡增长<2mm。目前，国内外基本以上述标准进行个体化超促排卵用药，通过适当增加Gn剂量或延长Gn时间来调整以达到取卵的标准。

2 卵巢慢反应的发生原因

2017年的一项多中心研究[8]发现，卵巢慢反应可能与体重指数、甲状腺功能降低或者GnRHa抑制过渡相关，与年龄、不孕年限及基础性激素无明显相关性。卵泡的发育及成熟需要建立在FSH及LH与颗粒细胞和卵泡膜细胞上的相应受体相互作用的结果。早在1959年Flack[9]提出了两细胞两性腺学说。在卵泡期，FSH对卵泡的选择和优势卵泡的发育起决定性的作用。LH与卵泡膜细胞上的LH受体结合，合成雄激素;雄激素进入颗粒细胞，成为合成雌激素原料，此时，FSH作用于颗粒细胞表面的FSH受体，并诱导颗粒细胞内p450芳香化酶的表达，在芳香化酶的作用下，颗粒细胞内的雄激素转化成雌激素;随着卵泡成熟，FSH和雌激素共同作用促使壁层颗粒细胞产生黄体生成素（LH）受体，诱导卵母细胞的第二次减数分裂，最后成熟及排卵，孕酮逐步上升，随后黄体形成;在黃体末期，随着孕酮浓度的降低负反馈引起FSH水平的升高，同时黄体产生的抑制素A浓度降低，进一步引起FSH水平继发性升高，进入下一周期的卵泡募集[10]。由此可见FSH、LH在卵泡的生长发育、成熟及排卵发挥着主要作用[11-12]。

2.1 LH浓度及FSH剂量不够

众所周知，传统的促排卵都是以高剂量的Gn刺激卵巢，使得卵巢内多个卵泡发育和成熟[6]。在体外受精-胚胎移植过程中，COS能促进多个卵泡生长和成熟，增加获卵数，以增加获胚数，通过胚胎培养，尽量获得成功植入的整倍体胚胎的机会，增加累积妊娠率。ART助孕过程中，对于卵巢功能正常的患者，通常采用长效长方案进行控制性超促排卵，即使用长效GnRH-a进行降调节，通过抑制体内卵巢APO轴，达到体内性激素均属于较低状态的目的，当开始启动促排卵时，多个卵泡将同步化发育，以期获得更多数量的卵细胞，但是其中却有一部分的患者在使用GnRH-a降调后，正常剂量启动促排卵过程中出现了慢反应，原因尚不是十分明确。目前有相关研究发现，GnRH-a降调节可以抑制大约90%的LH活性以及60%的FSH活性，由于对药物的反应性的个体差异性，考虑可能与降调后垂体过渡抑制相关，从而导致FSH或LH浓度的相对或绝对不足，引起患者的卵泡发育不良从而影响卵子甚至胚胎质量，并最终可能导致IVF-ET助孕失败的结局。如何从启动日早期识别慢反应患者是避免慢反应发生的关键，但绝大多数的慢反应主要表现为以下两种情况：一是启动日血LH<1U/L伴有E2水平偏低的患者，往往与卵巢过度被抑制相关，此时内源性LH缺乏，引起卵泡发育不良;二是血LH>1U/L伴有基础FSH及E2水平偏高的患者，主要与卵巢储备功能早期减退有关[13]，此时。临床医生可根据情况适当推迟启动促排卵时间，可能可以得到更好的促排效果。但也可同时考虑由于垂体脱敏后活性不足的原因，适当添加重组黄体生成素去改善这些慢反应，并可能获得与正常反应患者相似的反应效果。不管是哪一种方案，均未有统一的指导意见，相关研究有待进一步探讨。

2.2 LH活性不足

近年来，国内外已陆续有学者报告，可能有至少是几种直接发生在自身LH基因上特定的编码区之间的多态性基因的变异，其三种主要基因变异及其类型均可说明与现代人类中自身细胞LH表达活性水平的降低有直接可能关系，常见的三種基因变异型之一为variant8Arg-15Thr（LH-β），有研究资料还已报道并发现了其突变可直接与现代妇女不孕、月经量失调、复发性流产以及卵巢反应缓慢相关 [14-15]。其中一种很可能的机制是基因变异后，LH活性就不足用以维持多个窦卵泡在体内的同时生长发育，从而导致卵巢慢反应的现象发生。因此，对于因LH基因多态性变异引起的LH活性不足，需要外源性添加重组黄体生成素，而采用延长启动时间的方法并不能改善慢反应的结局。关键在于如何识别及早期判断慢反应的发生，减少患者用药时间长、花费大甚至促排效果差的结局。

2.3 其他原因

有研究[16]发现，多囊卵巢综合征（PCOS）患者的在行ART助孕过程中，约16%的患者发生卵巢刺激慢反应的表现，其发生率与正常反应人群相近，而PCOS的患者发生卵巢刺激慢反应表现的主要影响因素可能与低起始Gn剂量、高体重指数、药物制剂等相关，往往PCOS患者BMI相对较高，胰岛素抵抗甚至内分泌代谢紊乱。此外，使用的长效的制剂GnRH-a的降调节作用机制很可能变得比较的复杂，而使用的短效剂GnRH-a进行的降调节作用时效更短暂，对于一些患有PCOS的女性患者来说，长效制剂作用时效及代谢差异，使得COH过程中比较容易的发生的卵巢慢反应的发生，考虑与长效制剂可能过渡抑制体内APO轴而发生慢反应有关，因此，对于一些PCOS患者中的女性患者，是否都需要同时考虑到使用一些短效制剂来单独进行卵巢的降调节，在获得相同降调节效果的同时可适当减少卵巢慢反应发生的概率。随着拮抗剂方案的普遍应用，是否可以通过使用拮抗剂方案进行COH，减少PCOS患者慢反应的发生，改善妊娠结局，均值得进一步研究证实。

3 卵巢慢反应的处理方案

3.1 增加 FSH 剂量

目前，对于慢反应的补救措施，大部分认为增加FSH是可行的方法。有研究[16]结果则表明，在正常反应患者的COS中，当出现了卵巢刺激慢反应表现时，首先可考虑适当增加rFSH剂量，但如考虑FSH剂量已充足时，可以适当添加外源性LH来纠正慢反应，但是也有研究表明增加rFSH剂量并不能改善卵巢慢反应结局，只是能帮助降低周期取消率[17];研究进一步通过比较结果发现，不管是使用尿源性高纯FSH还是rFSH，对卵巢慢反应的结果相似，两者妊娠结局无统计学差异，不同的点是使用尿源性高纯FSH组明显降低了患者的费用以及OHSS的发生率。但是相关研究相对较少，证据不足，仍需要大样本的多中心研究来证实是否存在差异。因此，生殖医学临床工作中，要随时警惕卵巢慢反应的情况，及时处理，及时发现一些遗传相关的或者外源性激素不足导致的卵巢慢反应患者，是减少其不良结局发生的关键。

3.2 添加LH制剂

当然，随着医学ART技术的日新月异和的日益迅速和发展，研究也的变得愈加地全面与深入，更多的基础医学相关研究工作也进一步证实了卵巢慢反应的病人的获益于外源性LH药物的添加，尽早增加外源性LH的添加可能减少慢反应患者的Gn时间，相应可减少其费用，甚至改善Gn结局，但是如何掌控添加的制剂类型和剂量仍无统一标准。李红真等[18]研究表明，对于促排卵过程中出现慢反应表现的患者，适当添加rLH可以改善卵巢对促排卵药物的反应性，可减少Gn时间，提高获卵数量，从而改善临床结局，但添加rLH剂量因人而异，个性化管理对于慢反应患者尤为重要。帅振虹等[19] 在对促排卵过程中发生了卵巢刺激慢反应表现的患者（排除了PCOS的患者），发现Gn后期添加HMG制剂可以减少Gn，在用量及时间，从而降低了治疗费用。而另有研究[20]发现，COH过程中，卵巢慢反应患者添加含LH相关制剂或单纯rLH效果优于单纯添加rFSH制剂，其获卵数均明显高于单纯添加rFSH制剂，并且单纯添加rLH的累计妊娠率及累计种植率显著高于单纯添加rFSH制剂组，并达到同正常反应组水平，可见，对于慢反应患者的处理，可能多数与LH浓度不足相关。Ferraretti等[2]的研究发现，卵巢刺激慢反应表现患者给其添加rLH效果明显优于单纯的FSH或者HMG组，种植率及活产率也可达到正常反应组水平，说明添加小剂量的rLH可以在一定程度上改善卵子的质量，从而提高胚胎质量。而Sönmezer等学者[5] 的研究表明，早期添加HMG制剂相比较晚期添加的效果更好，表现为获卵数、MⅡ数增加，并且FSH使用剂量明显减少。因此，对于卵巢慢反应，适时添加LH是促排结局的关键，COH过程中一旦发现卵巢慢反应发生，及时寻找原因，适当添加LH，尽可能改善ART结局。

目前，国内外有关卵巢慢反应的研究仍较少。卵巢慢反应者增加Gn剂量是否可以改善卵子质量、胚胎情况及妊娠结局仍有争议，增加Gn后的经济效益和妊娠结局是否优于取消周期有待进一步探索，且Gn添加的剂型、剂量和时机的不同是否对卵子质量及妊娠结局有影响仍不明确。研究表明[8]，卵巢慢反应患者，COH过程中较长的Gn天数对获卵率、胚胎质量、妊娠率、流产率等均无明显影响。目前数据表明，对于具有卵巢慢性反应表现患者，及时定量添加外源性的LH药物仍然是考虑为最有效且可行的治疗补救措施。然而目前国内关于卵巢慢反应的机理也仍需得到进一步研究完善，如何尽早发现卵巢慢反应，并有效改善慢反应的结局，需要更多的研究进一步论证和探索，以指导临床诊疗，改善妊娠结局。

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作者简介：王书佳（1982年-），女，侗族，广西省龙胜县，广西壮族自治区生殖医院，副主任医师，硕士学位，妇产科生殖医学方向。邮箱：wplp2001@163.com

基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20211543）