超声心动图对12～15+6周肥胖孕妇胎儿应用价值的研究

杨程宇 李德鑫 王义成 尹佳园 王思思 杨瑞敏 刘宏强 罗兵

我国乃至全球孕妇的肥胖率都在不断攀升，越来越多的女性在妊娠前有超重或肥胖的现象[1]。如今我国诊断胎儿先天性心脏病的主要方式是孕妇20～24+6周的中孕期进行胎儿超声心动图检查[2]。肥胖孕妇腹壁脂肪的堆积影响了其20～24+6周的中孕期胎儿超声心动图的检查效果，增厚的腹壁脂肪组织导致超声波的衰减与吸收量明显增多，胎儿心脏的各个检查切面显示率也明显下降。为了进一步了解胎儿心脏结构，减少因孕妇肥胖导致的胎儿心脏评估不全面的问题，本次研究联合12～15+6周的中孕早期以及20～24+6周的中孕期2次胎儿超声心动图检查，以提高肥胖孕妇胎儿心脏结构的显示率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月至2021年5月我院接受超声检查的中孕早期(12～15+6周)孕妇453名为研究对象，将入组孕妇按孕前体重指数(body mass index,BMI)分为正常组(297例)和肥胖组(156例)。正常组孕妇年龄20～35岁，平均年龄(27.55±4.65)岁；孕龄12～15+6周，平均(13.90±1.10)周；孕妇孕前BMI 18.6～24.9 kg/m2，平均(21.76±1.91)kg/m2。肥胖组孕妇年龄20～35岁，平均(27.49±4.84)岁；孕龄12～15+6周，平均(14.00±1.15)周；孕妇孕前BMI 25.1～32.8 kg/m2，平均(28.8±2.10)kg/m2。本研究经本医院医学伦理委员会审核批准，所有孕妇及家属知情同意。肥胖组孕妇孕前BMI较正常组高，差异有统计学意义(P<0.05)，2组间年龄及孕周差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组孕妇一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①单胎妊娠；②孕妇平素月经规律，末次月经准确，核对月经龄与停经周数相符；③孕周12～15+6周；④产前超声检查胎儿无心血管及其他结构畸形；⑤肥胖组孕妇孕前BMI≥25 kg/m2，正常组孕妇孕前18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2[3]。

1.2.2 排除标准：①多胎妊娠；②腹壁瘢痕或其他腹壁疾病影响检查的孕妇；③孕妇羊水过多或过少；④胎儿患有心血管或其他系统畸形；⑤胎动频繁或因胎位原因无法获得胎儿心脏切面的孕妇。

1.3 仪器与方法 选用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪(C1-5凸阵探头，频率1～5 MHz；C2-9凸阵探头，频率：2～9 MHz；RIC5-9阴道三维容积探头，频率5～9 MHz)，检查前询问孕妇孕前体重、身高及末次月经，核对月经龄、计算孕妇孕前BMI并记录。选择适合孕妇的检查方式进行产前超声检查，测量入组孕妇胎儿头臀长、双顶径、头围、腹围、股骨长等生物学指标，计算超声孕周并记录，再行胎儿超声心动图检查，采集胎儿心脏四腔心切面、三血管气管切面以及左、右心室流出道切面，并由2名观察者分别以盲法评估图像。每位入组孕妇随访至20～24+6周的中孕期再次获取相应胎儿心脏切面。见图1、2。

图1 肥胖组孕妇中孕早期胎儿心脏切面；A 四腔心切面；B 右心室流出道切面；C 左心室流出道切面；D 三血管气管切面

图2 正常组孕妇20～24+6周中孕期胎儿心脏切面；A 四腔心切面；B 右心室流出道切面；C 左心室流出道切面；D 三血管气管切面

2 结果

2.1 2组孕妇20～24+6周中孕期胎儿超声心动图完成率比较 与正常组20～24+6周中孕期胎儿超声心动图检查完成率比较，肥胖组中孕期检查完成率较正常组低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组胎儿20～24+6周中孕期超声心动图检查完成率比较 例(%)

2.2 2组孕妇12～15+6周中孕早期与20～24+6周中孕期胎儿超声心动图检查完成率比较 与20～24+6周中孕期胎儿超声心动图检查比较，正常组12～15+6周检查完成率低，但差异无统计学意义(P>0.05)。与20～24+6周中孕期胎儿超声心动图检查比较，肥胖组12～15+6周检查完成率高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组孕妇12～15+6周中孕早期胎儿超声心动图检查完成率与20～24+6周中孕期检查比较 例(%)

2.3 2组孕妇12～15+6周中孕早期与两孕期联合胎儿超声心动图检查完成率比较 与两孕期联合检查比较，正常组两孕期联合检查完成率较12～15+6周中孕早期检查高，差异有统计学意义(P<0.01)。与两孕期联合检查比较，肥胖组两孕期联合检查完成率较12～15+6周中孕早期检查高(P<0.01)。见表4。

表4 2组孕妇12～15+6周中孕早期胎儿超声心动图检查完成率与两孕期联合检查比较 例(%)

2.4 2组孕妇20～24+6周中孕期与两孕期联合胎儿超声心动图检查完成率比较 与两孕期联合检查比较，正常组两孕期联合检查完成率较20～24+6周中孕期检查高，但差异无统计学意义(P>0.05)。与两孕期联合检查比较，肥胖组两孕期联合检查完成率较20～24+6周中孕期检查高(P<0.01)。见表5。

表5 2组孕妇20～24+6周中孕期胎儿超声心动图检查完成率与两孕期联合检查比较 例(%)

3 讨论

先天性心脏病是最常见的一种胎儿先天发育畸形，发病率最高，同时也是死亡率最高的疾病[4]，先天性心脏病除了造成婴儿围产期死亡率上升外，也是早期新生儿死亡的一个主要原因[5]，每1 000名活产儿中有5～12人患有先天性心脏病[6]。正常孕妇在20～24+6周的中孕期产前胎儿超声心动图检查可以筛查出绝大部分胎儿先天性心脏发育畸形。

肥胖孕妇的产前超声检查由于受到腹部脂肪组织过度堆积的负面影响，增加了超声医师对胎儿进行全面评估的难度[7]，并且对胎儿先天性发育异常的检出和胎儿体重的评估都有非常不利的影响[8]。大部分肥胖孕妇在20～24+6周的中孕期进行胎儿超声心动图检查时，无法对胎儿心脏进行全面评估，这就可能会导致部分患有先天性心脏病胎儿的漏诊或误诊。国外有研究发现，随着孕妇孕前BMI的增加，孕妇所需要的超声检查次数和检查时间随之增加，而胎儿解剖学检查的完成率随之降低[9]。据报道，肥胖女性的异常检出率比正常体重女性的检出率低约20%[10]。

伴随着超声技术的发展，对胎儿心脏进行评估的时间窗不断前移，国外有研究发现，超过80%的胎儿畸形发生在怀孕12周之前[11]，妊娠早期的胎儿超声心动图检查最早可在怀孕16周前检测到许多重大的胎儿先天性心脏病[12]。有研究表明，在孕早期可以通过采集胎儿心脏四腔心切面、三血管气管切面以及左、右心室流出道切面进行相对简略的胎儿超声心动图检查，并可以筛查出一些重大的胎儿先天性心脏发育畸形[13]，但这不能取代后期的胎儿超声心动图检查，因为有部分胎儿的结构还没有发育完全[10]，有些胎儿心脏发育畸形直到妊娠中后期才会被发现[14]。妊娠早期的胎儿超声心动图检查只可作为辅助检查[15]，而且适当应用彩色多普勒技术可以提高胎儿心脏切面的显示率[16]。

通过经腹联合经阴的超声检查方式，对胎龄在14～16周肥胖孕妇胎儿解剖学的评估得到了显著改善[10]。2012年国际妇产科超声学会表示，“孕早期胎儿超声检查的目的不应仅包括对胎儿、绒毛膜和羊膜数量的检查，还应包括对胎儿严重畸形的检测，其中就应包括对胎儿头、颈、面部、脊柱、胸部、心脏、腹部、腹壁、四肢、胎盘和脐带的检查”[17]。在妊娠早期通过产前超声检查对大多数胎儿心脏评估中，仅通过经腹检查就可以很容易地显示胎儿心脏的主要解剖结构，在肥胖孕妇的早期胎儿心脏评估中，可能有一小部分需要经阴道超声检查[18]，一项研究数据显示，大约6%的肥胖女性在孕11～14+6周进行产前超声检查时需要额外使用经阴道超声成像，并且需要经阴道超声检查的几率也随着孕妇BMI的上升而上升[19]。

由于经阴道超声可以提高胎儿心脏的可视化程度，一些作者已经主张对肥胖孕妇在妊娠至13～16+6周时运用经阴道超声对胎儿心脏进行检查[7]。经阴道超声检查技术也有其自身的局限性，当胎儿的位置不太合适的时候，阴道超声探头同样很难显示胎儿心脏的全貌[20]。

早期的超声检查不仅可以降低怀有正常胎儿孕妇的焦虑情绪，更重要的是，当检查出胎儿畸形时，可以及时指导临床干预，最大程度的降低对孕妇造成的伤害，提升对胎儿畸形在孕早期的诊断率可能是改善妊娠结局的最佳方式[21]。由于经阴道超声检查受扫查深度的影响，当妊娠到中孕期，胎儿上升进入腹腔，孕妇就错过了孕早期经阴道对胎儿心脏进行超声检查的机会。美国国立卫生研究院公布的胎儿超声指南规定，如果在连续2次超声检查后仍然探查不理想的胎儿心脏切面，则不建议进行进一步的超声检查[22]。

本研究显示，肥胖组孕妇在20～24+6周的中孕期胎儿超声心动图检查完成率较正常组低(P<0.05)。肥胖组孕妇两孕期联合胎儿超声心动图检查完成率较20～24+6周的中孕期高，进而提升超声医师对肥胖孕妇胎儿心脏评估的完整性。正常组孕妇两孕期联合胎儿超声心动图检查完成率较20～24+6周的中孕期高，但差异无统计学意义(P>0.05)，正常孕妇若无特殊检查需求可不增加12～15+6周的中孕早期胎儿超声心动图检查，以减少孕早期胎儿的超声暴露时间。正常组孕妇20～24+6周的中孕期胎儿超声心动图检查完成率较12～15+6周高，肥胖组孕妇20～24+6周的中孕期超声心动图检查完成率较12～15+6周的中孕早期检查低，但差异均无统计学意义(P>0.05)。仅就胎儿心脏发育情况而言，20～24+6周的中孕期是进行胎儿超声心动图检查的最佳时期，本研究中正常组20～24+6周的中孕期胎儿超声心动图检查完成率虽较12～15+6周的中孕早期高，但差异无统计学意义(P>0.05)，该结果可能与本研究只统计了每位孕妇2个孕期胎儿超声心动图4个较易获得的标准筛查切面的完成率有关。肥胖孕妇，虽然20～24+6周中孕期胎儿心脏的发育程度已适宜进行超声心动图检查，但可能因为肥胖组孕妇腹部脂肪组织堆积的影响，使20～24+6周的中孕期胎儿超声心动图检查完成率明显下降，在12～15+6周的中孕早期检查中运用经腹联合经阴道的超声检查方式，提高了胎儿超声心动图检查的完成率。肥胖组与正常组孕妇两孕期联合胎儿超声心动图检查完成率均较其12～15+6周的中孕早期检查高(P<0.05)。因为在孕早期胎儿心脏体积相对较小，胎儿心脏切面不易被超声医师清晰地观察到，通过两孕期联合检查提高了胎儿超声心动图检查的完成率。

综上所述，通过对肥胖孕妇增加12～15+6周的中孕早期胎儿超声心动图检查，可以使超声医师对肥胖孕妇胎儿心脏的评估更加全面，提升肥胖孕妇胎儿先天性心脏畸形的检出率，值得临床推广应用。