糖化血红蛋白水平对糖尿病伴颌面间隙感染患者的预后影响

徐 稳

(云南省玉溪市人民医院 口腔颌面外科，云南 玉溪 653100)

颌面部筋膜间隙感染是头颈部最常见的感染类型之一，以牙源性感染为主，易发生呼吸道阻塞、感染性休克等危及生命的并发症[1-3]。确定颌面部间隙感染的危险因素以预测感染的严重程度是治疗的重要环节[1]。口腔颌面部感染的潜在危险包括入院治疗的及时性、年龄因素、糖尿病和感染间隙和部位的数量等[4-9]，其中糖尿病对感染的转归影响比较大，国际内分泌专家委员会建议将糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)作为诊断糖尿病的第三种选择[10，11]。对合并颌面部感染的糖尿病患者，有研究通过检测入院时血糖水平或空腹血糖[12-16]。然而，入院或空腹血糖水平受日常活动的变化影响，如饮食、运动量、体检前的身体或情绪压力[17]。与空腹血糖相比，HbA1c是体现更好的血糖控制指标[18]。目前关于不同HbA1c水平的糖尿病患者对颌面间隙感染的研究较少。本研究旨在评价糖化血红蛋白水平对糖尿病伴颌面间隙感染患者的预后影响，为临床治疗颌面间隙感染提供依据，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 患者及相关资料选择

回顾2018年1月-2021年2月因颌面部间隙感染收治于本院口腔颌面外科且既往合并或新诊断糖尿病的79例患者。纳入标准：(1)既往合并或新诊断为糖尿病的患者；(2)由患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并骨折、骨髓炎、牙槽脓肿的患者；(2)入院前使用抗生素的患者。测量入院时HbA1c，据HbA1c水平将患者分为2组，糖尿病控制良好组(组Ⅰ)HbA1c ≤7.0%，35例，其中男18例，女17例；糖尿病控制不良组(组Ⅱ)HbA1c>7.0%，共44例，其中男27例，女17例。所有患者入院和出院时测量WBC和超敏 CRP，辅助颌面颈部增强CT检查，以评估感染累及过往颌面颈筋膜间隙、严重后果反应和消退情况。

1.2 手术及细菌培养试验

入院后所有患者首选阿莫西林克拉维酸钾治疗，据实验室检测药效性数据支撑，使用克林霉素和一种头孢菌素，合并吞咽困难、呼吸困难或血氧饱和度降低的患者立即进行急诊手术。在全麻或局麻下行脓肿切开引流并置硅橡胶引流管，对继发气道通气障碍的患者行暂时性气管切开术。术中收集脓液样本，组Ⅰ 35例，组Ⅱ 44例，按要求送检，根据培养结果调整抗生素。每日冲洗创面，换药，至感染控制。

1.3 数据分析

2 结果

2.1 人口统计和HbA1c水平

组Ⅰ HbA1c平均为6.0%(4.6%～6.9%)，组Ⅱ HbA1c平均为9.5%(7.0%)。组Ⅰ(32～80)和Ⅱ组(41～81)的平均年龄分别为60.8±15.5岁和 63.1±10.6岁，2组患者年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 住院时间

组Ⅰ和组Ⅱ平均住院天数分别为12.1(4～36)d和15.1(4～66)d。组Ⅱ患者住院时间长于组Ⅰ，2组间差异有统计学意义。

2.3 实验室检查

2组患者入院时WBC计数、CRP均升高。术前组Ⅱ WBC、CRP均高于组Ⅱ，差异有统计学意义(P<0.05)。出院时，2组实验室指标基本正常，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者入院及出院时WBC和CRP水平

2.4 受累筋膜间隙的分布

2.5 气管切开术，抗生素数量

组Ⅰ和组Ⅱ气管切开率分别为1.9%(2例)和16.1%(5例)，差异有统计学意义(P<0.05)。组Ⅰ和组Ⅱ抗菌药物限定日剂量(defineddailydose，DDD)均值分别为2.2(2～6.0)和3.4(1～15)，差异有统计学意义(P=0.037)。

图1 2组患者所累及的间隙

2.6 并发症

组Ⅰ和组Ⅱ并发症发生率分别为17.1%例(6例)和52.3%(23例)。最常见的并发症是气道阻塞、肺炎、脓毒血症和皮肤缺损。组Ⅱ有1例因感染性休克死亡。2组并发症发生率卡方分析显示，组Ⅱ并发症发生率明显高于组Ⅰ(相对危险度=3.009，P=0.002)，见图2。

图2 各类并发症在2组患者中的分布

2.7 主要致病微生物

在组Ⅰ中，最常见的微生物是绿色链球菌和变形链球菌(26.5%，9/35)，其次是克雷伯菌(14.7%，5/35)。组Ⅱ微生物培养最多的是克雷伯菌(29.5%，13/44)，其次是大肠埃希菌(15.9%，7/44)和阴沟肠杆菌(13.6%，6/44)，见图3。

图3 各类致病菌在2组患者中的检出情况

3 讨论

糖尿病患者高血糖状态吸引更多微生物粘附于白细胞和淋巴细胞表面破坏吞噬功能，同时多因素能增加其对感染的易感性。Ghristensen等[19]亦认为中性粒细胞的功能在高血糖水平下降低，使糖尿病患者更容易受到各种侵袭性感染。HbA1c水平是评估感染时血糖调节的更好指标，同时已有研究表明HbA1c<7.0%对于血管外科或骨科等多学科术后感染等并发症的发生均有积极意义[20]。在颌面部外科领域HbA1c水平对糖尿病患者筋膜感染预后的研究很少，本研究将2组患者的HbA1c临界值设定为7.0%。患者的平均年龄为61.42±19.9岁，与Zhang等[1]和Christensen等[19]报道的47.5岁和40岁相比，本研究患者的整体年龄偏大。糖尿病控制良好组(组Ⅰ)和糖尿病控制不良组(组Ⅱ)的平均年龄分别为60.8±15.5岁和63.1±10.6岁。组Ⅱ的住院时间较组Ⅰ的住院时间长(P<0.05)。组Ⅱ患者入院时白细胞计数和CRP水平明显高于组Ⅰ(P<0.05)。这些结果可以被认为是持续炎症和延迟愈合的反映，这可能是由于对细胞因子失调的炎症反应延长和高血糖导致成纤维细胞凋亡增强所致。

糖尿病患者更容易发生并发症，多间隙感染的发生率更高。Wang等[2]报道有8.86%的病例报告了多间隙感染。而Plalkos等[21]报道在牙源性感染中多间隙感染比单间隙感染更常见。本研究中，2组共51.9%患者均有2个以上筋膜间隙受累，最常见的受累筋膜间隙是下颌下间隙，其次是颊间隙，与之前报道的其他研究相似[4，22]。此外，组Ⅱ多间隙感染发生率显著高于组Ⅰ。颈深感染，如侧位、咽后或椎前间隙感染仅在组Ⅱ中出现。

肺炎克雷伯菌和链球菌是糖尿病患者颌面部感染中最常见的分离菌，链球菌和葡萄球菌是在非糖尿病患者中最常见的分离菌。本研究中，链球菌最常见于组Ⅰ，与非糖尿病患者相似。在组Ⅱ中，肺炎克雷伯菌是最常见的分离菌。这可能与革兰氏阴性杆菌增加的口咽定植、宿主防御功能的缺陷，特别是高血糖时的吞噬功能损害有关[21]。克林霉素等抗生素常用于治疗头颈部感染，但对于糖尿病控制不良患者的感染治疗，临床医生应经验性使用针对克雷伯菌的优势抗生素。糖尿病控制不良组的抗生素强度DDD高于糖尿病控制良好组。糖尿病控制不良组并发症更频繁、更严重，主要并发症为气道阻塞，随后出现皮肤缺损，如皮肤坏死、瘘管形成、剥脱性皮炎、凹陷性水肿等。根据细菌培养及药敏结果更加有针对地选择抗生素对于临床工作中DDD值的控制和治疗效果的提高意义重大。

总之，本研究证实术前良好的血糖控制与口腔颌面筋膜感染预后显著相关。术前实验室HbA1c检测可以为临床医生提供更准确的风险概况，在细菌培养结果报告前提供疑似细菌感染类型，为治疗抗生素选择方面提供参考，并在与患者及其家属讨论疾病时提供有效的预后评估信息。