幽门螺杆菌耐药检测及临床根除率相关性分析

王月滢 梁金花 王媛 宋传芳 贾红玲

摘  要：目的  进行幽门螺杆菌耐药检测及临床根除率相关性分析，指导临床经验性用药。方法  选取2020年3月～2021年9月因幽门螺杆菌感染就诊于牡丹江医学院附属红旗医院的86名患者，行幽门螺杆菌体外培养并行药敏试验。依据药敏结果，41例患者培养出耐药菌株归为药敏治疗组，选择两种敏感抗生素+埃索美拉唑镁肠溶片+枸橼酸铋钾片四联疗法;经验治疗组予以埃索美拉唑镁肠溶片+丽珠维三联疗法。结果  对41例药敏治疗组进行药敏试验，左氧氟沙星、甲硝唑耐药率较高。经验治疗组根除率低于药敏治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率均较高，不推荐作为首选用药。药敏试验指导下的根除幽门螺杆菌四联疗法可以提高根除率，应鼓励开展体外培养及药敏试验。

关键词：幽门螺杆菌;体外培养;药敏试验;根除率

中图分类号：R57 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-11-0-04

幽门螺杆菌（H.Pylori，Hp）是在20世纪80年代发现的一种定植于人类机体内的微需氧菌，其主要存活于胃窦周围。其感染可以100%导致胃黏膜的损伤[1]，根除Hp可降低胃内炎性反应水平，治愈消化性溃疡，阻止消化道黏膜癌变的进一步发展[2]。一旦体内感染了Hp，很难通过自身的免疫功能进行清除，只有通过药物治疗的方法。近年来，抗生素的滥用、染色体突变、个人对药物的敏感性差异造成的患者耐药以及依从性不高成为根除Hp最大的困难。基于此，本研究旨在进行幽门螺杆菌耐药检测及临床根除率相关性分析，为临床根除幽门螺杆菌治疗提供高效治疗方案，规范四联疗法中抗生素的选择，指导临床经验性用药、提高根除率。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年3月～2021年9月因幽门螺杆菌感染就诊于牡丹江医学院附属红旗医院的86例患者，均进行幽门螺杆菌体外培养。其中培养出耐药菌株的41例患者归为药敏治疗组，包括男22例，女19例;年龄33～74岁，平均年龄（45.20±12.15）岁;含既往根除治疗失败者8例。余45例患者归为经验治疗组，其中男24例，女21例。两组年龄、性别及胃镜下所见疾病种类差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过牡丹江医学院附属红旗医院医学伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18～78岁，男女不限，可配合完成胃镜检查者;②既往幽门螺杆菌根除治疗失败后，距离本次复查14C呼气试验超过半年，且本次Hp体外培养成功者;③14C呼气试验阳性，可耐受根除幽门螺杆菌治疗的患者。

排除标准：①有胃部手术史，未保留完整胃、十二指肠完整解剖学结构，或长期口服非甾体类抗炎药及抗凝药物等原因在接受组织取材时可能出血的患者;②近一个月内行幽门螺杆菌感染根除治疗，服用过抗生素、铋剂、抑酸剂、激素、非甾体类抗炎药的患者;③对试验药物过敏、备孕中或已经妊娠的患者。

终止标准：①服药期间出现难以忍受的副作用，经干预后不能缓解者;②服药期间出现突发的疾病，或原有疾病突然进展无法控制者。

1.3  方法

1.3.1  Hp菌株培养及鉴定

患者经呼气试验确定存在幽门螺杆菌感染后行胃镜检查，分别于胃窦近幽门口处及胃角处以活检钳取材，钳取4～5块胃组织，在常温条件下放入运送培养基中，在超净工作台进行组织匀浆，接种环沾取不少于10 μL匀浆，接种于幽门螺杆菌固体培养基上，于厌氧环境下培养72 h，观察菌落形态，可见针尖状透明菌落出现，将其进行质谱，以确保培养所得菌落为幽门螺杆菌。若明确幽门螺杆菌生长，挑取部分菌落接种于另一块固态培养基上，于厌氧环境下继续培养不少于72 h，目的是为了保证有足够的菌落可以用于药敏试验。培养成功后取部分菌落进行增菌培养、药敏试验，取部分菌落传代培养并于-80℃环境下冰冻、留存菌株。为保证培养所需微需氧环境，试验中所用到的固体培养基及增菌瓶均置于玻璃干燥器中，加入厌氧产生装置及厌氧指示剂，在干燥器中加入燃烧蜡烛，用凡士林密封，待蜡烛熄灭后再置于培养箱中。

1.3.2  体外培养Hp药敏试验

用接种环沾取传代培养所得菌落，稀释调制后，涂于一块新的固体培养基，置于微需氧环境中培养72 h以上，将甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四环素标准药敏纸片贴于培养基表面，再次置于恒温培养箱3 d，取出后测量抑菌圈大小，得出敏感或耐药的试验结果。

1.3.3  治疗方案

经验治疗组采用埃索美拉唑镁肠溶片（生产企业：阿斯利康制药有限公司，国药准字H20046379，规格：40 mg/片）联合丽珠维三联（枸橼酸铋钾片、替硝唑、克拉霉素片;生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10900084/国药准字H10950320/国药准字H10960227）。

药敏治疗组依据药敏试验结果选择两种较为敏感的抗生素、埃索美拉唑镁肠溶片和枸橼酸铋钾片（生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字H10900084，规格：0.3 g/片）。可选抗生素包含：①甲硝唑片（生产企业：哈药集团三精黑河药业有限公司，国药准字H20064869，规格：0.2 g/片），2片/次，早中晚饭后服;②克拉霉素片（生产企业：上海雅培制藥有限公司，国药准字H20033044，规格：0.25 g/片），2片/次，早晚饭后服;③左氧氟沙星片（生产企业：山东鲁抗集团赛特有限责任公司，国药准字H20067723，规格：0.5 g/片），1片/次，早餐后服;④阿莫西林胶囊（生产企业：哈药集团三精明水药业有限公司，国药准字H20123142，规格：0.5 g/粒），2片/次，早晚餐后服。

上述药品，埃索美拉唑镁肠溶片1粒/次、枸橼酸铋钾2片/次，均为早晚餐前服用，丽珠维三联包含药品按说明书服用。所有患者均进行14 d 规律治疗、停药后复查14C呼气试验及胃镜检查，判断根除效果。

1.4  统计学分析

2  结果

2.1  体外培养情况

86例患者在14C呼气试验阳性结果的条件下，接受了胃镜检查及幽门螺杆菌体外培养、药敏试验。其中有41例患者体外培养出幽门螺杆菌并进行了药敏试验，培养阳性率为47.67%。查阅86例患者的胃镜报告，内镜下表现为炎症的共计44例、溃疡的共计42例，其中内镜表现为炎症成功培养出菌株的有15例，表现为溃疡的培养成功的有25例，差异有统计学意义（P<0.05）。镜下表现为溃疡的患者的幽门螺杆菌菌株培养率要高于内镜下为炎症表现的患者。

2.2  幽门螺杆菌（Hp）菌株的药敏试验

将41例幽门螺杆菌耐药菌株随机编号。本文对各种抗生素耐药情况进行具体分析，四环素及呋喃唑酮由于数据过少，暂不纳入统计。

2.2.1  Hp菌株对六种抗生素的耐药率及敏感率

进一步药敏试验的结果为：对左氧氟沙星耐药的有32株，耐药率为78.05%;对甲硝唑耐药的有29株，耐药率为70.73%;对克拉霉素耐药的有17株，耐药率41.46%;对阿莫西林耐药的有11株，耐药率26.83%;对四环素和呋喃唑酮耐药的分别有5株和4株，耐药率为12.20%、9.76%。见表1。

2.2.2  不同种抗生素耐药性在性别间的差异

对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及阿莫西林在不同性别间的耐药菌株数进行分析，仅甲硝唑组的差异有统计学意义（P<0.05），其中男性的耐药率高于女性。见表2。

2.2.3  Hp菌株耐药性在年龄间的差异

将药敏治疗组的41例菌株按年龄分组，分为18～48岁组、49～78岁组;经统计学分析，不同年龄组幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星及阿莫西林的耐药率的差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.2.4  Hp菌株耐药性在疾病种类间的差异

据患者疾病类型分组，不同疾病菌株对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星和阿莫西林的耐药性的差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.3  两组Hp 根除治疗情况比较

药敏治疗组的41例患者中有40例患者根除成功，根除率为97.56%;经验治疗组的45例患者有37例根除成功，根除率为82.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

我国第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（以下简称“共识”）指出[3]，虽然根除Hp的获益在个体之间存在差异，但Hp胃炎是一种感染性疾病，不管有无症状和（或）并发症，根除治疗对象可扩展至无症状者[1-2，4]。Hp在胃内分布的区域对应的中性粒细胞聚集也增加，和炎性反应的活动有一定的相关性。共识指出，由于其感染不会自行清除，主张对消化系统溃疡、慢性胃炎伴有萎缩、糜烂、长期服用非甾体类抗炎药以及伴有Hp感染的其他消化系统外疾病进行根除[3]。相反，也有学者提出[5]，临床常用的“三联或四联疗法”时间较长，会导致胃内原有的菌群失调，同时杀灭与其共生的有益菌群，导致胃肠道生态失衡，造成消化吸收的障碍，影响能量代谢;也会改变胃内的酸性环境，使得原本定植与胃窦的Hp向胃体蔓延，造成更大面积的萎缩、肠化，加速病情进展。根除治疗中多数患者经过一次正规的三联或四联治疗可以达到除菌的效果，仅有少数的患者会对抗生素产生耐药，需多次变更抗生素以达到根除的效果，且药物治疗带来的口苦、恶心等副作用大多是可以避免的，且对于诸如慢性阻塞性肺疾病、风湿病、糖尿病等胃外疾病治疗是不可或缺的[6-8]。由于克拉霉素和左氧氟沙星具有高耐药性，在四联疗法治疗时应该避免重复使用[3]。甲硝唑与克拉霉素的耐药率均超过15%时，除菌效果欠佳[9];克拉霉素的耐药会导致根除率降低20%[10]。试验中左氧氟沙星耐药率为78.05%，远超全国平均水平。

本试验中幽门螺杆菌的体外培养，培养率达到47.67%。Hp体外培养成功率低于全国范围内的幽门螺杆菌感染率，仍有一定比例的Hp不能体外培养成功，可能是由于胃黏膜活组织取材的部位、深度以及取材后运送时间及培养环境造成的。

为了提高杀菌率有很多改进办法，例如重视铋剂的选择、减少抗生素滥用、采用PCR技术进行耐药基因的诊断、质子泵抑制剂的选择、联合应用益生菌改善肠道菌群结构，也能帮助提高根除率[11-14]。学者们认为，对幽门螺杆菌感染的患者治愈率要达到90%以上[4]。本试验中，药敏治疗组的41名患者中有40名患者根除成功，根除率为97.56%，其中包含的8名既往根除失败的患者中有7人根除成功，根除率为87.50%;经验治疗组的45名患者有37名根除成功，根除率为82.22%，差异有统计学意义（P<0.05）。对比两组初治患者，除率差异具有统计学意义（P<0.05），说明在初治患者中，药敏试验可以提高临床根除率。比较试验组中初治及复治患者，差异无统计学意义（P>0.05），说明药敏试验指导下的Hp根除治疗方案无论是对于初治还是复治的患者，均可以提升临床根除率。研究发现左氧氟沙星的耐药率78.05%，甲硝唑的耐药率70.73%，均较高不推荐作为首选用药。甲硝唑的耐药情况与性别有关，其中男性的耐药率高于女性。本地區患者耐药率较高的药物应该在后续治疗中酌情考虑用其他种类抗生素替换，也要考虑替换药物的副作用，是否会对患者治疗依从性产生影响，例如选用克拉霉素或阿莫西林，在治疗过程中会产生口苦、头晕表现，对于坚持杀菌治疗产生了一定的影响。也该注意集体进餐，吸烟等对根除治疗的影响。综上所述，药敏试验指导下的根除幽门螺杆菌四联疗法可以提高根除率，应鼓励开展体外培养及药敏试验。

参考文献

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