超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术中的作用

张娟　张晓平

摘  要：目的  评价在胸腔镜手术麻醉中应用超声引导持续胸椎旁阻滞对于术后镇痛的影响。方法  纳入2020年1月～2021年1月费县人民医院接诊的胸腔镜手术患者92例，按照随机抽签法分为两组，对照组（46例）接受全身麻醉联合单次胸椎旁阻滞，观察组（46例）接受全身麻醉联合超声引导下持续胸椎旁阻滞，比较两组患者的操作时间、48 h内镇痛泵的启动次数、不同时点的平均动脉压和心率、VAS评分和不良反应发生率。结果  观察组患者操作时间长于对照组、48 h内镇痛泵启动次数小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者切皮即刻及手术开始后10、20、30 min的平均动脉压均小于对照组，心率小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术后1、2、4、12 h静息VAS评分与活动VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组与对照组患者的不良反应（低血压、恶心、嗜睡）发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论  超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉中效果显著，可以减少镇痛泵启动次数，改善平均动脉压与心率，有利于减轻早期术后疼痛，具有应用价值。

关键词：超声引导下持续胸椎旁阻滞;胸腔镜手术;术后镇痛;不良反应;VAS评分

中图分类号：R614 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-11-0-03

近年来，胸腔镜手术因其具有创伤小、恢复快的优势被广泛运用于临床。胸腔镜手术后，多数患者会出现较为强烈的疼痛感，不仅影响患者的恢复效果，还增加并发症的发生率。因此，如何解决患者术后镇痛问题成为临床研究的热点[1-2]。全身麻醉联合单次胸椎旁阻滞麻醉是常规的镇痛方式，但是该方式的穿刺难度大，容易对患者造成损伤，若穿刺失败容易导致感染等并发症。胸椎旁阻滞是胸腔镜术后区域镇痛的重要方式，对于人体血流动力学的影响较小。在腹腔镜手术中，使用超声持续引导胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）的镇痛效果显著，可有效降低神经损伤、血管损伤、广泛硬膜外阻滞、低血压、气胸和血气胸等并发症发生率[3]。为探究胸腔镜手术麻醉中使用超声引导持续胸椎旁阻滞的效果，选取92例胸腔镜手术患者为研究对象展开研究，内容如下。

1  资料和方法

1.1  一般资料

选取2020年1月～2021年1月费县人民医院就诊的92例胸腔镜手术患者为研究对象，按照随机抽签法将患者分为研究组和对照组，每组46例。对照组患者中男25例，女21例;年龄31～78岁，平均年龄（46.65±6.82）岁;体质量51～79 kg，平均体质量（65.46±6.75）kg;手术时间51～83 min，平均手术时间（66.36±6.05）min。观察组患者中男28例，女18例;年龄30～77岁，平均年龄（45.98±6.88）岁;体质量52～80 kg，平均体质量（65.77±6.98）kg;手术时间50～82 min，平均手术时间（66.27±6.01）min。两组患者的性别、年龄、体质量和手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者自愿入组，签署知情同意书。本研究经费县人民医院伦理委员会批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合胸腔镜手术指征[4];②术前无麻醉药物依赖史;③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级I-II级[5];④无区域神经阻滞禁忌证。

排除标准：①凝血功能障碍者;②7 d内接受过全身麻醉者;③术中大出血者;④心跳骤停者;⑤临床资料缺失者;⑥穿刺部位感染者;⑦合并慢性疼痛者。

1.3  方法

1.3.1  对照组

采用全身麻醉联合单次胸椎旁阻滞，全麻诱导前在患者手术侧T4～T5肋间隙进行常规消毒铺巾。根据传统解剖定位法开展胸椎旁阻滞，胸椎旁阻滞麻醉在椎旁间隙注射20 mL罗哌卡因（生产企业：广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格：10 mL：75 mg）。镇痛泵采用0.2%罗哌卡因PCA8～10 mL，20～30 min。

1.3.2  观察组

采用全身麻醉联合彩色多普勒超声诊断仪（型号：M8，生产企业：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）引导持续胸椎旁阻滞。在全身麻醉诱导之前，在患者的T4～T5椎旁间隙利用超声进行胸椎旁阻滯处理。在手术侧的肋间隙区域常规消毒铺巾，放置超声高频线阵探头，频率7～12 MHZ，扫描方式为从内向外依次扫描（横突、胸膜、肺组织），寻找肋横突韧带与胸膜之中三角形低回声区域。胸椎旁间隙放置在图像正中央，使用神经阻滞针在T6椎旁间隙位置进针，注射20 mL罗哌卡因。术后超声引导持续胸椎旁阻滞镇痛，使用0.25%的罗哌卡因200 mL维持输注剂量，4 mL/h，维持0.5 h。

利用超声在椎旁间隙放置管道，长度为3～4 cm，留置镇痛泵，在皮下隧道进行导管的固定，使用3M膜覆盖。待麻醉药物扩散到椎旁间隙后，利用超声引导于患者椎旁间隙放置专用管道。

1.4  观察指标

统计两组患者操作时间、48 h内镇痛泵的启动次数。

统计两组患者切皮即刻及手术开始后10、20、30 min的平均动脉压以及心率变化。

统计两组患者术后不同时间点（术后1、2、4、12 h）、不同状态（静息状态和活动状态）的视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS），总分0～10分，0分为无疼痛，10分为剧烈无法忍受的疼痛，分数越高则患者疼痛越强烈。

统计两组患者的术后不良反应发生率，不良反应包含低血压、恶心以及嗜睡。不良反应发生率=（低血压+恶心+嗜睡）例数/总例数×100%。

1.5  统计学分析

2  结果

2.1  两组操作时间、48 h内镇痛泵的启动次数比较

观察组患者操作时间长于对照组、48 h内镇痛泵启动次数少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组平均动脉压、心率比较

观察组患者切皮即刻及手术开始后10、20、30 min的平均动脉压、心率均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组VAS评分比较

观察组患者术后1、2、4、12 h不同状态（静息、活动）VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4  两组不良反应发生率比较

观察组患者不良反应（低血压、恶心、嗜睡）发生率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3  讨论

与开胸手术治疗相比，胸腔镜手术创伤小，恢复快，但手术后疼痛较重，咳痰不畅，易造成肺内合并症。胸腔镜手术患者往往因为术后出现强烈的疼痛而导致肺功能恢复较慢，出现诸多并发症，常规的麻醉方式采用胸段硬膜外穿刺具有较高的难度，并且失败率极高，容易引发低血糖、低血压等风险。以往多采用全麻复合胸段硬膜外麻醉，但是该麻醉方式具有较大难度，容易造成较大损伤，如果穿刺失败，容易诱发感染，出现并发症[6-7]。胸腔镜患者术后剧烈的疼痛会阻碍患者的正常呼吸和排痰，加重肺部合并症，并且可能发展为长期疼痛，对患者的恢复有较大的负面作用。超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉具有较高的临床应用价值，超声能准确地确定胸椎侧腔并进行穿刺，可控制局部麻醉的分布、降低用药剂量、保证止痛效果，有利于更好的减轻患者术后痛苦、预防术后并发症等。胸腔镜手术患者术后疼痛主要源于手术损伤的软组织、神经、肋骨、胸膜和肺组织等器质性损伤，术后患者常规放置引流管，导致机械性损伤，出现炎症反应和疼痛。胸腔镜手术后的疼痛反应会导致并发症和抑制性通气功能障碍，影响患者的康复[8-9]。所以，如何有效降低胸腔镜手术患者的术后疼痛、促进肺功能康复成为临床研究的重点。超声引导持续胸椎旁阻滞麻醉是一种新型的穿刺定位技术，可以对T2～T9皮区进行阻断，对胸内手术、乳腺癌手术、肩胸关节内手术等胸外科手术具有较好的止痛作用，可帮助术者准确找到穿刺目标，确定穿刺的路线，是一种实时、可视化的技术。

本研究结果显示，观察组患者的操作时间长于对照组、48 h内镇痛泵启动次数小于对照组。说明胸腔镜手术治疗下的操作时间更长，但是可以明显降低患者镇痛泵启动次数。本结果与莫志伟[10]等的研究一致。表示胸椎旁阻滞对传导疼痛的交感链阻滞效果更好，可以阻滞神经阶段，有效抑制手术操作的刺激性，说明该方式的镇痛效果更佳。

本研究结果显示，观察组患者切皮即刻及手术开始后10、20、30 min的平均动脉压和心率均小于对照组。说明超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉下对患者平均动脉压与心率的影响更小。利用超声麻醉技术可以辅助定位，充分掌握周围相邻的结构，具有可视化和实时性的特点。超声引导下的神经阻滞逐渐精细化，镇痛效果理想，且对生理功能和心血管功能影响较小[11-12]。

本研究结果显示，观察组患者术后1、2、4、12 h静息VAS评分与活动VAS评分均低于对照组。胸椎旁阻滞麻醉可以对五个神经节段进行阻滞，麻醉效果较好，超声引导持续胸椎旁阻滞属于穿刺定位新方法，可以辅助定位穿刺靶点，将穿刺过程可视化，更好地阻断对手术部位的伤害与刺激，降低穿刺风险，镇痛效果更好，对患者术后恢复发挥积极作用[13]。

本研究结果显示，观察组与对照组患者的不良反应（低血压、恶心、嗜睡）发生率比较差异无统计学意义。说明两种麻醉方式的不良反应相当，应用超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉安全性较好[14-15]。

综上所述，超声引导持续胸椎旁阻滞在胸腔镜手术麻醉中可以有效提高麻醉效果，延长术后镇痛时间，安全性较高，对于改善患者术后疼痛具有积极作用，值得临床应用。

参考文献

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