根据细菌耐药性评价调整抗菌药物应用对病原菌耐药率的影响

李宝剑

（长治医学院附属和平医院药剂科，山西 长治 046000）

抗菌药物的使用与耐药存在关联性，只要使用抗菌药物细菌就不可避免出现耐药，而抗菌药物的滥用则大大加快细菌耐药性的速度[1]。临床医师可以根据细菌药敏结果选用合适的抗菌药物，提高抗感染治疗的针对性和有效性，同时延缓细菌耐药性的产生[2]，但对于微生物培养结果为阴性或药敏结果尚未报出时，临床医师普遍经验用药而缺乏指导，不能够根据医院相关细菌耐药性选择合适的抗菌药物，增加了细菌耐药性的产生。有文献[3]显示，在细菌性肺炎患者治疗中提供临床药学指导，能够提升治疗效果，减少耐药现象的发生。陈丽云等[4]根据细菌耐药性监测，对抗菌药物使用情况进行有效评价，制定更加规范化的药物管理措施，提升了抗菌药物管理质量。某院药学部结合国家加强抗菌药物临床应用管理工作通知和三甲医院临床药学工作的要求，深入到临床各科室开展了根据本院细菌耐药性评价调整抗菌药物应用的宣传和解读，针对细菌对抗菌药物的耐药性，制订科学抗感染治疗方案，提升抗菌药物使用合理性[5]。但根据细菌耐药性评价调整抗菌药物应用执行效果鲜见报道。现将评价调整前1年第四季度（2020年10～12月）和评价调整后1年第四季度（2021年10～12月），临床检出率前5位病原菌对常用抗菌药物耐药率进行回顾性比较，分析药学部根据细菌耐药性评价调整的执行效果。

1 资料与方法

收集2020年第四季度（10～12月）抗菌药物评价调整前细菌耐药性数据和2021年第四季度（10～12月）抗菌药物评价调整后细菌耐药性数据（来源于医院感染管理科与检验科），数据包括药敏试验细菌种类、药敏试验抗菌药物品种、药物敏感试验的总数量以及药敏试验结果中的敏感数量、中介数量和耐药数量。

对药物敏感试验检出数量排名前5位病原菌的耐药性结果统计分析。结果以数字和百分比表示，并使用Pearsonχ2检验或Continuity Correction进行比较，P＜0.05具有统计学意义。所有统计分析均使用SPSS 26.0软件，所有统计做图使用GraphPad Prism 9.0.0（121）。

2 结果

2.1 2020年与2021年第四季度分离菌株情况 2020年第四季度分离菌株按照分离量排序位于前5位的病原菌依次为：大肠埃希菌278株，肺炎克雷伯菌184株，铜绿假单胞菌124株，鲍曼不动杆菌104株，金黄色葡萄球菌83株。2021年第四季度分离菌株按照分离量排序位于前5位的病原菌依次为：大肠埃希菌333株，肺炎克雷伯菌280株，金黄色葡萄球菌157株，铜绿假单胞菌135株，鲍曼不动杆菌120株。

2.2 2020年与2021年第四季度大肠埃希菌抗菌药物敏感性及耐药性结果、耐药率结果比较 2021年大肠埃希菌对头孢他啶耐药率较2020年明显下降（χ2=4.534，P＜0.05），但对哌拉西林/他唑巴坦耐药率较前升高（χ2=4.154，P＜0.05）；左氧氟沙星、环丙沙星和哌拉西林耐药性较2020年无显著性改变，耐药率仍≥50%。见表1、图1。

表1 2020年第四季度与2021年第四季度大肠埃希菌抗菌药物敏感性及耐药性结果[n（%）]

图1 2020年第四季度与2021年第四季度大肠埃希菌对抗菌药物耐药率结果比较

2.3 2020年与2021年第四季度肺炎克雷伯菌抗菌药物敏感性及耐药性结果比较 2021年肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率较2020年未见显著改变，除哌拉西林外，余耐药率均＜30%。见表2、图2。

图2 2020年第四季度与2021年第四季度肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率结果比较

2.4 2020年与2021年第四季度金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感性及耐药性结果比较 2021年金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌的药物耐药率较2020年未见显著性改变，苯唑西林的耐药率即甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的检出率分别为15.66%和21.15%，差异无统计学意义。见表3、图3。

图3 2020年第四季度与2021年第四季度金黄色葡萄球菌对抗菌药物耐药率结果比较

表3 2020年第四季度与2021年第四季度金黄色葡萄球菌抗菌药物敏感性及耐药性结果[n（%）]

2.5 2020年与2021年第四季度铜绿假单胞菌抗菌药物敏感性及耐药性结果比较 2021年铜绿假单胞菌对常用抗假单胞菌药物耐药率较2020年无显著变化，整体均＜30%。见表4、图4。

图4 2020年第四季度与2021年第四季度铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率结果比较

表4 2020年第四季度与2021年第四季度铜绿假单胞菌抗菌药物敏感性及耐药性结果[n（%）]

2.6 2020年与2021年第四季度鲍曼不动杆菌抗菌药物敏感性及耐药性结果比较 2021年鲍曼不动杆菌对常用抗不动杆菌药物耐药率较2020年均有下降趋势，尤其是对三代头孢（χ2头孢曲松=4.278，P头孢曲松＜0.05；χ2头孢他啶=8.282，P头孢他啶＜0.05）、氟喹诺酮类药物（χ2=14.349，P＜0.05），氨基糖苷类药物（χ2=10.201，P＜0.05）耐药性下降有显著统计学意义，但仍达60%以上；对碳青霉烯类药物的耐药率高达85%以上。见表5、图5。

图5 2020年第四季度与2021年第四季度鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率结果比较

表5 2020年第四季度与2021年第四季度鲍曼不动杆菌抗菌药物敏感性及耐药性结果[n（%）]

3 讨 论

临床药学是现阶段医学研究的重要领域，在医疗科技不断进步的背景下，临床药学的重要性逐渐凸显。为提高医院合理用药率，某院药学部将临床治疗和药学工作密切联系起来，在全院定期发布根据细菌耐药性评价以调整抗菌药物应用，并指导优化感染性疾病的用药方案。

本次回顾性分析中，经过为期1年的评价调整用药，医院分离菌株排名前五位细菌对常用抗菌药物的耐药率结果显示，2021年大肠埃希菌对头孢他啶耐药率较2020年明显下降，但对左氧氟沙星、环丙沙星耐药率较前无显著性改变；2021年鲍曼不动杆菌对常用抗不动杆菌药物耐药率较2020年均有下降趋势，但耐药率仍达60%以上，对碳青霉烯类药物的耐药率高达85%以上。与CHINET 2021年全年细菌耐药监测结果比较MRSA、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的耐药率均低于全国三甲医院平均水平[6-7]，药物可选择性大；大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率2020年高于全国平均水平41.8%[6]，2021年低于全国平均水平53.6%[7]，氟喹诺酮类药物抗菌谱广，组织渗透性强，导致临床医师倾向于选择该类药物经验性用药，但过度剂量选择压力，使AcrAB过度表达导致早期低水平左氧氟沙星耐药促进了靶点突变介导的高水平耐药发展[8]。有研究显示合理抗菌药物管理，限制左氧氟沙星的过度使用、不适当的处方和自我用药，可防止诱导氟喹诺酮类药物耐药菌株[9]。近年鲍曼不动杆菌所引起得各种医院感染有逐年上升的趋势[10]，该院经过评价与调整活动后鲍曼不动杆菌对常用抗不动杆菌药物耐药率均有下降趋势，但仍明显高于全国三甲医院平均水平[8-9]，有研究揭示ICU患者中多重耐药和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌分离株的高频率基因blaOXA-23和blaOXA-51的流行率很高[18]。对碳青霉烯类、氨基糖苷类、四环素和环丙沙星的共同耐药性对降低杀菌剂的敏感性有关，接触杀菌剂会影响与某些外排泵基因（表达增加）或孔蛋白（表达减少）相关的基因的相对表达[19]。因此，除了提倡合理使用抗菌药物，还要考虑医院感染的存在[11]可能和细菌表型的改变[12-15]以及生物膜的形成相关[16]，但也有研究表明细菌耐药基因型与抗菌药物的MIC没有相关性[17]。

今后医院药学部临床药师要针对性的为临床科室开展临床药学指导，关注患者的用药情况，提倡让临床药师参与到疾病会诊之中，提高用药准确性。继续加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测，根据检测结果合理选用抗菌药物。保护左氧氟沙星对肠杆菌科细菌的敏感率应从围手术期用药、经验性选药做起，根据本医院的细菌耐药性选择用药，不滥用、不泛用氟喹诺酮类药物，严格药物管理制度。与医院感染管理科和检验科联合研究鲍曼不动杆菌的高耐药机制，进一步研究引起鲍曼不动杆菌高耐药的原因。按“非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”规定使用分级，当耐药率＞30%时，应将预警信息及时通报相关医务人员和药事管理机构；当耐药率＞40%时，应慎重经验性使用抗菌药物；当耐药率＞50%时，应在进行用药时严格参照药敏试验结果；当耐药率＞75%时，则应对该类抗菌药物暂停使用，是否恢复临床使用则是根据细菌耐药监测结果而定。

综上所述，通过抗菌药物评价调整活动前后细菌耐药性对比，药学部对抗菌药物评价调整指导的实施能够确保所用药物更加具有针对性，同时能够减少病原菌耐药性的发生。