七氟烷复合右美托咪定或丙泊酚对腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者血浆肾上皮质激素、氧化应激和认知功能影响

伍 川 陈运良 雷 阳

四川省广安市人民医院(638000)

子宫肌瘤临床发病率20%～25%[1]。腹腔镜引导下子宫肌瘤切除术为临床常用术式，术后认知功能障碍发病率为5%～15%，严重影响患者身心健康[2-3]。降低术后认知功能障碍风险为临床关注。七氟烷为临床较常用麻醉药，对患者认知功能造成的影响与用药浓度以及作用时间有关[4]。当前，临床尚未明确术后认知障碍具体发病机制。有研究指出，全麻诱导期/苏醒期时，右美托咪定能对插管刺激/拔管刺激进行有效抑制，同时在维持期降低麻醉剂用量，减小苏醒期躁动风险[5]。亦有报道，由于右美托咪定可发挥良好等辅助镇痛镇静作用以及抗交感效应，降低应激反应，可减轻术后认知障碍[6]。丙泊酚具有良好等镇静效果，单用或联合用药均能明显抑制人体呼吸以及循环系统[7]。本文比较上述两种复合七氟烷对腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者血浆肾上皮质激素、氧化应激及术后认知功能的影响，为临床提供指导依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2018年6月-2020年10月拟行腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者96例。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)[8]分级I～II级；②影像学检查诊断为子宫肌瘤；③有正常精神意识，简易精神状态评估表(MMSE)[9]评分≥24分；④自愿签署研究知情同意书。排除标准：①酗酒或者药物依赖史；②合并严重肝肾疾病、凝血功能异常或者免疫性疾病；③处于妊娠或者哺乳期。本研究经医院伦理委员会审核。以数字表法将其随机分为右美托咪定组(七氟烷复合右美托咪定)与丙泊酚组(七氟烷复合丙泊酚)各48例。

1.2 麻醉方法

开放外周静脉，心电图、脑电双频指数等常规监测。麻醉诱导：静脉注射以咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司)0.04～0.05mg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司)0.3mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)0.2～0.3μg/kg以及顺式阿曲库铵[上海东英(江苏)药业有限公司]0.15mg/kg。完成麻醉诱导后予以气管插管，注意机械通气同时控制呼气末二氧化碳(CO2)分压值为35～45mmHg。右美托咪定组采用1.5～2.0最低肺泡有效浓度(MAC)七氟烷(上海恒瑞医药有限公司)麻醉维持，同时静脉泵注右美托咪定(辰欣药业股份有限公司)1μg/kg/h，控制泵注时间为10min，采用0.5μg/kg/h剂量持续泵注直到手术结束前30min。丙泊酚组采用1.5～2.0 MAC七氟烷维持，同时靶控输注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司)，血药浓度控制为2～3μg/ml。

1.3 观察指标

术前与术后6h、12h，以简易精神状态评估表(MMSE)了解认知功能情况，总分30分，分值越低认知越差；取患者静脉血，以双抗体夹心法测定血清S100β蛋白浓度。术前与拔管后取患者静脉血，酶联免疫吸附法(ELISA)行血清活性氧簇(ROS)与超氧化物歧化酶(SOD)水平检测，硫代巴比妥酸(TBA)法行丙二醛(MDA)水平测定；以双抗夹心ELISA行血浆醛固酮(ALD)与皮质醇(COR)水平检测。记录手术时间以及术中出血量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、体质指数(BMI)及ASA分级等比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术指标比较

右美托咪定组手术时间(97.3±17.1 min)及术中出血量(81.8±14.4 ml)与丙泊酚组(99.7±16.8 min)(83.3±14.0ml)比较无差异(t=0.668、0.522，P=0.506、0.603)。

2.3 MMSE评分、S100β蛋白比较

术后6h、12h，右美托咪定组MMSE评分高于丙泊酚组，S100β蛋白水平低于丙泊酚组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后MMSE评分、S100β蛋白比较

2.4 血浆肾上皮质激素比较

ALD、COR术前两组无差异(P>0.05)，拔管后右美托咪定组均低于丙泊酚组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同手术时期血浆肾上皮质激素比较

2.5 氧化应激反应比较

ROS、MDA、SOD水平，术前两组无差异(P>0.05)，拔管后右美托咪定组均低于丙泊酚组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同手术时期氧化应激反应指标比较

3 讨论

相关研究表明，围术期脑氧代谢状态失衡和患者术后认知功能存在密切联系[10]。亦有报道称，腹腔镜手术中，不同麻醉方式及用药对人体认知功能影响不完全相同[11]。七氟烷属于新型吸入麻醉药剂，临床认为其具有起效迅速、麻醉深度便于调节、患者苏醒快、理化结构较为稳定等特征，对机体刺激小且不易代谢、没有组织毒性，为当前较理想麻醉药[12]。腹腔镜下子宫肌瘤切除术中，七氟烷复合丙泊酚/右美托咪定属常用麻醉方式，麻醉效果得到临床广泛认可。但是，目前比较七氟烷复合右美托咪定或丙泊酚用于子宫肌瘤切除术效果研究较少，尚不明确其优劣。此为本研究创新之处，探究这两种复合麻醉方式对患者术后认知的影响，对临床选择更合适麻醉方式具有重要指导价值。本研究中，两组手术时间及术中出血量无明显差异，与杨君君等[13]研究结论一致。说明七氟烷复合丙泊酚或者右美托咪定麻醉患者手术进程与出血量相当。

子宫肌瘤切除术能够促使机体出现强烈应激反应，其中交感神经-肾上髓质兴奋会引起儿茶酚胺分泌水平升高及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴中肾上皮质激素合成与释放增加。ALD、COR均为肾上皮质激素，对机体应激反应有较高敏感性[14]。本研究中，右美托咪定组拔管后血浆ALD、COR水平明显低于丙泊酚组，提示七氟烷复合右美托咪定能更好地降低患者血浆肾上皮质激素水平，起到减轻血管应激作用。可能与右美托咪定能够降低人体交感神经活性、稳定血流动力学有关。有报道称，氧化应激反应可有效反映手术患者脑组织损伤程度[15]。过量ROS能够促使局部组织产生氧化损伤，为氧化应激主要指标。SOD为人体抗氧化能力评估指标。MDA可用于反映患者脑组织自由基损伤状态。本研究中，右美托咪定组拔管后ROS、MDA、SOD表达水平均较丙泊酚组更低，表明七氟烷复合右美托咪定麻醉患者氧化应激较轻。考虑可能与右美托咪定能够对脑组织起到一定保护作用有关。

MMSE属于评估认知功能常用量表，可靠性、有效性均较高。S100β蛋白在人体学习、记忆功能中起到一定作用，临床用其评估患者神经系统损伤情况，表达水平越高，神经系统损伤越严重[16]。本研究显示，右美托咪定组术后不同评估时刻MMSE评分均更高，S100β蛋白水平更低，提示氟烷复合右美托咪定对患者神经系统与术后认知功能造成的损伤更轻。分析原因：七氟烷与丙泊酚都能导致脑氧代谢紊乱，其中丙泊酚主要通过增强g-氨基丁酸(GABA)受体功能的方式发挥麻醉功效，且对海马长时程产生抑制作用，而海马与认知功能存在紧密联系；右美托咪定可在围术期起到神经保护作用，可能与其术后血浆肾上皮质激素水平更低、氧化应激反应更轻有关。此外，右美托咪定作用于人体星形胶质细胞表面α2受体，可促进神经营养因子分泌，使表皮生长因子表达上调，从而抑制神经元死亡[17]。

综上，在腹腔镜下子宫肌瘤切除术中采取七氟烷复合右美托咪定麻醉方案，对患者术后认知功能的影响更小，可能与其血管应激与氧化应激反应更轻有关；临床选择此种麻醉方式，可能更利于维持患者术中体征稳定性及减少术后认知功能障碍的发生。