胸腔镜肺叶手术患者苏醒室低体温现况及影响因素

陈罡,刘秋丽,徐文青,刘尚昆,杜丹丹

低体温是指核心温度低于36℃[1]。围手术期低体温主要与麻醉、手术方式、手术环境等因素相关，可能导致并发症或不良结局增加，如导致麻醉药物代谢降低，苏醒延迟[2]，寒战、凝血功能障碍[3]和住院时间延长等。围手术期低体温是重要的临床护理质量监测指标，加强苏醒室体温干预是围手术期重要护理措施之一。目前,相关研究大多集中于手术患者术中低体温危险因素的评估及术中低体温发生情况,而针对苏醒室低体温的关注不足。2020年我国将苏醒室入室低体温发生率纳入麻醉专业质量控制指标[4]，以控制苏醒室低体温发生。据一项为期2年的观察性、前瞻性和多中心研究显示，仍然有53.5%的患者在入苏醒室时出现低体温症状[5]。胸腔镜肺叶手术与传统的开胸手术相比，减少了胸腔的暴露，但因手术时间相对较长，腔镜使用的低温度气体等原因，患者仍容易受到围手术期低温的影响，使患者从手术室到苏醒室期间低体温发生率增加约1倍[5]。目前针对苏醒室低体温影响因素、预后特征仍然不是很清楚，了解术后患者苏醒室低体温特点有利于护理质量改进。本研究回顾性分析胸腔镜肺叶手术患者苏醒室低体温发生情况及相关影响因素,以期为苏醒室开展针对性体温干预提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利抽取2019年11月至2020年11月在我院手术室行胸腔镜肺叶手术患者为研究对象。纳入标准：术前未服用调节体温的药物；全身麻醉；ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；术中接受主动保温措施(静脉液体置入38℃恒温箱,冲洗液加温至37～40℃,术中使用温毯机保温)；术中监测核心温度。排除标准：资料不完整；术前出现感染；患有甲状腺疾病或雷诺综合征。本研究将入苏醒室发生低体温(T<36℃)患者作为病例组(低温组),采用SPSS25.0软件进行倾向评分匹配，以1∶1个体匹配方法纳入同期未发生低体温的患者为对照组(正常体温组),匹配因素包括手术间、手术分级、失血量。以二分类logistic回归估算样本量, 2019年国外的一项多中心横断面调查结果显示，苏醒室低体温发生率为53.5%[5]，考虑到10%～20%的样本资料不完整不符合要求,根据样本量计算公式[6],本研究所需的最少样本量为144例，本研究入组222例，最终低体温组与正常体温组各92例匹配成功。本研究得到医院伦理委员会批准(伦理号TJ-IRB20210749)。

1.2方法

1.2.1体温监测方法 入手术室后使用Pro4000耳温计(B.Braun公司产品)测量鼓膜核心体温；入苏醒室后麻醉临床信息系统每5分钟收集1次鼻咽温度数据,确定入苏醒室后5 min内所有记录均低于36℃定义为低体温，同时排除设备问题或体温探头意外移位等因素引起“假”体温过低。

1.2.2资料收集方法 根据研究目的编制资料收集调查表，调查表内容包括一般人口学资料、围手术期信息、术后信息3个部分。患者一般人口学资料包括性别、年龄、体质量、身高。围手术期信息包括麻醉类型、麻醉时长、ASA分级、入手术室核心体温、术中液体总入量、手术准备时间(从入手术室到手术切口开始时间)，术前空腹血糖、血红蛋白及白蛋白。术后信息包括苏醒室停留时间、尿量(从入手术室到离开苏醒室时间段内总尿量)、住院总天数。由研究人员调取麻醉临床信息系统及护理子系统、住院医生站电子病历系统收集相关资料。

1.2.3统计学方法 采用SPSS25.0软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述,非正态分布的计量资料以M(P25，P75)描述, 计数资料采用频数、构成比描述,采用两独立样本t检验、秩和检验、χ2检验、logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1肺叶手术患者一般资料 本研究纳入胸腔镜肺叶手术患者222例，其中93例(41.89%)发生苏醒室低体温。将苏醒室发生低体温的93例患者作为低体温组,采用1∶1个体匹配方法纳入同期未发生低体温的129例患者为正常体温组,低体温组与正常体温组92例匹配成功。故低体温组与正常体温组各纳入92例。肺叶手术患者一般资料及苏醒室低体温情况的单因素分析，见表1、表2。

表1 不同特征肺叶手术患者苏醒室低体温发生率比较 例(%)

表2 两组术前相关指标比较

表2 两组术前相关指标比较

组别例数血红蛋白(g/L)血糖(mmol/L)白蛋白(g/L) 正常体温组92128.8±13.85.0(4.6,5.3)41.1(39.7,43.5)低体温组 92128.6±14.14.9(4.6,5.2)41.2(38.6,43.3)t/Z0.116-0.538-0.496 P0.908 0.590 0.620

2.2肺叶手术患者苏醒室低体温影响因素的多因素分析 以苏醒室低体温发生与否作为因变量 (否=0,是=1),将单因素分析差异有统计学意义的项目作为自变量进行logistic回归分析,进入回归方程的变量有年龄(23～岁=0, 60～75岁=1)、麻醉类型(全麻=0, 全麻与神经阻滞=1)、BMI(<24=0, ≥24=1)、麻醉时长(<3 h=0, ≥3 h=1)、入室核心体温(<36.5℃=0,≥36.5℃=1)、手术准备时间(<1 h=0, ≥1 h=1)，结果见表3。

表3 肺叶手术患者苏醒室低体温影响因素的多因素分析(n=184)

2.3两组术后相关指标比较 见表4。

表4 两组术后相关指标比较

表4 两组术后相关指标比较

组别例数尿量(mL)苏醒室停留时间(min)住院时间(d)低体温组 92475.0(300.0,550.0)48.0(38.0,65.0)18.62±4.88正常体温组92600.0(405.0,700.0)31.0(24.0,44.8)16.85±4.15t/Z4.8195.1672.654P0.0000.0000.009

3 讨论

3.1肺叶手术患者苏醒室低体温发生情况 本研究纳入的胸腔镜肺叶手术患者中93例(41.89%)发生苏醒室低体温，低于相关研究的术后苏醒室低体温发生率[5]。可能与近年来保温技术进步、保温设备的普及、低体温治疗指南的发布、医护团队的围术期体温管理意识增强等有关。本研究中所有患者术中接受了主动保温措施,即所输入的液体、冲洗液均进行了加温，输入液体不会造成“冷稀释”作用。Yamasaki等[7]的研究显示，对胸科癌症根治性食管切除术患者术中采用强制空气加热装置和液体变暖的设备，其术中低体温发生率为42%，与本文研究结果相近。但有研究显示，仍然有53.5%的患者在苏醒室时出现低体温症状[8]，可能与加热设备的利用率不高以及使用不规范有关。因此，对于术后苏醒室患者仍然需要采取规范、主动的加温措施降低其低体温发生率。

3.2肺叶手术患者苏醒室低体温发生的影响因素

3.2.1年龄 多因素回归分析显示，年龄是苏醒室低体温发生的危险因素(P<0.05)。随着年龄增加，入苏醒室低体温发生率增加，其中年龄60～75岁患者入苏醒室低体温发生率显著高于23～岁患者。年龄较高的患者生理储备降低,对寒冷的承受能力较差,在全麻下老年患者的体温调节血管收缩阈值降低,极易发生低体温[9]。由于老年人皮下脂肪少，血液循环慢，新陈代谢率低，易导致体温偏低，同时老年人温度敏感性亦差[10]，在手术创伤、麻醉作用和相对低的环境温度等因素作用下，更容易丢失体热导致低体温。

3.2.2BMI 本研究结果显示,BMI是苏醒室低体温的保护因素(P<0.01),BMI较高的患者不容易发生苏醒室低体温。超重患者体脂占比更高，并且脂肪传导热效应性低，在麻醉期间可以阻止核心脏器的热量向外周组织再分布，可以减少皮肤的热损失，并减少低体温的发生率[11]。当核心温度降低时,肥胖患者更容易在较冷的环境中收缩血管，减少从核心到外周组织的热量再分配,从而保持热量平衡。BMI低的患者因其体脂少而更容易发生术后低体温，针对这类患者应注重围术期体温管理以预防低体温发生。

3.2.3麻醉类型、麻醉时长 低体温发生率随着手术与麻醉时间延长而增加[12]。本研究结果显示，麻醉时长为危险因素，麻醉药物会抑制患者的体温调节中枢，发生血管扩张，导致患者核心体温向外周区域扩散而出现体温降低[13]。麻醉药物也会降低患者的基础代谢率，同时手术时间延长将增加患者暴露低温环境的时间，进一步导致机体热量的丢失[14]。通常手术耗时与麻醉时间相匹配，所以手术团队应在保障手术质量的前提下，尽量缩短手术时间，避免患者长时间暴露在全麻及其他致低体温的因素之下。随着加速康复外科理念的不断推广，全麻复合区域神经阻滞的优势日益凸显[15]。但本研究结果显示，与全麻相比，全麻复合神经阻滞是患者苏醒室低体温发生的独立危险因素(OR=2.424)。全麻复合神经阻滞患者更易发生苏醒室低体温。神经阻滞会抑制体温调节[16],神经阻滞同侧交感神经[17],既干扰了温度感受器,也抑制了同侧交感神经支配区域的温度调节，同时会导致神经阻滞的区域血管扩张而增加散热。因此，在行全麻复合区域神经阻滞时，不能仅强调其对患者术后康复的有利作用，也应同时关注其可能造成的低体温效应。

3.2.4入室核心体温、手术准备时间 入室核心体温≥36.5℃是苏醒室低体温发生的保护因素,术前核心体温较高的患者,其核心部位到外周部位的温度梯度较低,核心热量的再分布减少,因此不易发生低体温。有研究表明，术前核心体温<36.5℃的患者,其围术期发生低体温的风险是≥36.5℃患者的20倍[18]。 Alfonsi等[5]的研究显示,麻醉初始阶段体温下降约占总下降的70%,而初始下降超过0.5℃会使进入苏醒室时体温<36℃的风险加倍。患者进入手术室等待间，面对陌生环境和担心手术会产生焦虑、恐惧等不良心理，可使交感神经兴奋，收缩血管[19]，术前体温会降低，因此患者术前准备时间越长,苏醒期低体温的发生率会越高。

3.3肺叶手术患者苏醒室低体温对预后的影响 有文献报道，患者低体温会影响麻醉药品在机体内的代谢,对患者预后和治疗效果产生严重影响[20]。表4结果显示,苏醒室低体温患者的苏醒室停留时间、总住院时间显著长于苏醒室正常体温患者，而尿量显著少于苏醒室正常体温患者。低体温会导致患者肾小动脉收缩而出现尿量减少；低体温会降低肝代谢率，麻醉药品在肝脏代谢率降低，同时低体温降低了基础代谢率，并且使脑耗氧量下降，使患者在苏醒室苏醒时间延长。低体温容易导致人体血流量和供氧能力下降，同时会抑制免疫功能，增加患者伤口感染等并发症的发生率，延长患者住院时间。

4 小结

本研究结果显示，41.89%胸腔镜肺叶手术患者发生苏醒室低体温，年龄、BMI、麻醉类型、麻醉时长、入室核心体温、手术准备时间是胸腔镜肺叶手术患者苏醒室低体温发生的主要影响因素；苏醒室低体温可导致患者苏醒室停留时间延长、住院时间增加,并伴有尿量减少。临床护理人员应识别患者苏醒室低体温的危险因素,采取相应干预措施以预防苏醒室低体温的发生,同时关注苏醒室低体温患者术后病情变化,观察患者病情,及时发现、有效处理,提高麻醉护理质量及患者满意度。但是本研究为单中心回顾性分析，选取病种单一且病例数有限，所得到结论有一定的局限性。今后需进行多中心、大样本、多病种的关于苏醒室低体温的研究，构建苏醒室低体温的预测模型，为苏醒室低体温干预提供参考。