浆细胞样尿路上皮癌10例临床病理分析

吴玲玲，夏 燕，封 扬，王雪寒，关静文，吴 璇，王小双，张多兵

膀胱癌起源于膀胱尿路上皮，是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一。目前，膀胱肿瘤组织学分类推荐采用WHO(2016)泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类标准，浆细胞样型为浸润性尿路上皮癌的特殊亚型，目前报道的病例较少，易误诊为其它肿瘤，因此充分认识浆细胞样型肿瘤的临床病理学特征具有重要意义。本文回顾性分析10例浆细胞样尿路上皮癌(plasmacytoid urothelial carcinoma, PUC)的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断、分子检测、治疗及预后等，旨在提高临床和病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2017年12月～2021年11月安徽医科大学附属宿州医院病理科存档的膀胱及输尿管手术切除标本。诊断标准参照WHO(2016)泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类标准。临床信息(包括性别、年龄、肿瘤部位、临床表现和治疗方式等)以及大体检查特征均来自电子病历系统和病理申请单，随访资料通过电话方式获取。

1.2 方法

1.2.1HE、免疫组化和基因检测 标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，行HE和免疫组化EnVision两步法染色。免疫组化试剂盒购自安必平生物公司，DAB显色，苏木精复染。所用抗体包括CKpan、Uroplakin Ⅲ、GATA3、EMA、CK7、CK20、CEA、CgA、Syn、p63、E-cadherin、p53、CD138、CD38、Kappa或Lambda、S-100、CD45、HMB-45、Melan-A、ALK、desmin、myoglobin、MyoD1和Myogenin。用阳性切片作为阳性对照，PBS代替一抗作为阴性对照，实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。端粒酶逆转录酶(hTERT)mRNA检测由浙江今复康生物公司提供的试剂盒，按说明书通过核酸扩增法进行荧光定量PCR：65 ℃，15 min，94 ℃ 5 s 65 ℃ 34 s，合计35个循环或40个循环，Ct<33判定为阳性,反之为阴性。TERT单基因突变的直接测序法由上海齐合生物公司提供DNA测序，PCR引物及DNA提取试剂盒均由该公司提供。

1.2.2尿液脱落细胞学检查 例6、8、9：连续3天检晨尿标本，去掉前段尿液，取中段尿液，液基薄层细胞学及对照传统涂片法检测，采用沉降式法进行离心、加保存液、混匀、震荡、上机、染色、制片。

2 结果

2.1 临床特征10例PUC患者中，男性7例，女性3例，年龄60～85岁，平均77岁。7例临床表现为无痛性肉眼血尿，2例表现为尿痛伴血尿，1例表现为腰腹部疼痛，病程半日至1年余。发病部位：膀胱颈部1例，前壁1例，后壁1例，右侧壁3例，左侧后壁1例，左侧壁1例，右后上壁1例，输尿管1例。单发病灶9例，多发病灶1例。其中1例膀胱镜示膀胱左侧壁见一直径4 cm的菜花状新生物，表面坏死、出血(图1)。6例行全膀胱根治性切除术+淋巴结清扫，3例行膀胱部分切除术，1例发生于右侧输尿管，行右侧半尿路切除术。术后根据2017年美国AJCC膀胱癌TNM分期：6例行全膀胱根治切除的标本中2例为pT3aN1M0，1例为pT4bN0M0，3例为pT2aN0M0。其余病例未行淋巴结清扫中1例为pT3a，1例为pT2b，1例为pT2a。

图1 膀胱镜下见膀胱左侧壁有一直径4 cm的不规则菜花状新生物，表面坏死、出血

2.2 病理检查

2.2.1尿液脱落细胞学检查 例6、8、9：结果显示均发现散在的异型细胞簇，中等大小，胞质嗜酸性，核轻～中度异型或多形性且不规则，核偏位，核染色质肿胀，分布不均呈粗块状，核膜不规则，偶见核仁，呈浆细胞样形态特征(图2)。

图2 细胞学显示散在的异型细胞呈浆细胞样形态，巴氏染色 图3 肿瘤组织弥漫排列，呈实性巢团状、条索状或梁状排列，黏附性较差，疏松或黏液样间质 图4 肿瘤细胞细胞核大偏位或居中，类似于浆细胞特点，体积是浆细胞的2～4倍 图5 膀胱肌层见肿瘤组织浸润性生长 图6 肿瘤细胞胞膜及胞质CK7弥漫阳性，EnVision两步法 图7 肿瘤细胞胞核GATA3阳性，EnVision两步法

2.2.2眼观 肿瘤呈菜花状(2例)、隆起型(3例)、颗粒状(1例)、溃疡型(1例)、浸润型(3例)，切面灰白色、细腻、质脆。病变有孤立性或多灶性，周围黏膜光滑或轻微充血。

2.2.3镜检 肿瘤组织弥漫排列，呈实性巢团状、条索状或梁状排列，黏附性较差，通常在疏松或黏液样间质中出现单个或成片的肿瘤细胞(图3)。高倍镜下显示细胞小至中等大，胞质丰富、透亮或嗜酸性，细胞核大、偏位或居中，圆形或不规则，核仁明显、深染，核分裂象易见，类似于浆细胞特点(图4)，体积是浆细胞的2～4倍。膀胱肌层见肿瘤组织浸润性生长(图5)，其中8例均可见普通型浸润性高级别尿路上皮癌成分，1例合并乳头成分、1例合并腺样分化、1例合并原位癌成分。4例浸润浅肌层、1例浸润深肌层、4例浸润至外膜(含1例侵犯周围器官)。2例同时出现脉管癌栓及神经侵犯，其余4例出现脉管内癌栓。

2.3 免疫表型10例肿瘤细胞CKpan、CK7(图6)、EMA弥漫阳性，9例肿瘤细胞胞质Uroplakin Ⅲ阳性，8例细胞核GATA3阳性(图7)，7例CK20强阳性，9例p63阳性，9例p53细胞核阳性，7例浆细胞样肿瘤细胞CD138阳性。1例合并腺样结构显示CEA阳性。其余E-cadherin、CD38、CD45、Kappa/Lambda、S-100、CgA、Syn、HMB-45、Melan-A、ALK、desmin、myoglobin、MyoD1和Myogenin均阴性。

2.4 hTERT mRNA及TERT单基因突变检测结果6例PUC中3例(例4、6、9)hTERT mRNA阳性(图8)，其余3例阴性；3例阳性者分别行基因突变检测，其中1例检测到TERT基因外显子突变(图9)。

表1 10例浆细胞样尿路上皮癌的临床病理特征

图8 hTERT mRNA检测：亚型1：NM_001193376.1阳性；亚型2：NM_198253.2阳性；亚型3：NR_149162.1阳性；亚型4：NR_149163.3阳性

图9 TERT基因外显子突变检测：突变结果依次为c.1-154C>T c.1-146C>T c.1-139C>T c.1-121C>T c.1-113C>A

2.5 随访采用电话方式进行随访，术后2例接受化疗，随访中发生输尿管肿瘤的患者术后1年半复发，并出现膀胱转移，第2次术后1个月内死亡；其余2例死亡(1例出现肺部转移)；3例复发，但仍健在；3例无复发，健在；1例失访。

3 讨论

3.1 临床特征PUC是尿路上皮癌的一种变异型，占浸润性尿路上皮癌的2.7%，迄今为止国内外文献合计报道100例[1]。近年来国内报道约16例[2]，国外报道81例[3]。多数PUC发生于膀胱，也可发生于输尿管，发病人群为中老年人，男性多于女性[4]。本组10例中男性7例，女性3例，年龄60～85岁，平均77岁，其流行病学与普通尿路上皮癌相似。临床表现以血尿为主要体征，膀胱镜下见黏膜充血水肿，表面黏膜凹凸不平。患者确诊时多数已为肿瘤晚期，泌尿管道组织及周围深层组织出现弥漫性浸润或受累，并引起腹膜转移扩散，预后差，复发率及转移率明显高于普通型浸润性尿路上皮癌。

3.2 病理特征尿路上皮癌中罕见的浆细胞样变异体由类似浆细胞和(或)单核细胞组成[5]。本组9例除浆细胞样外，细胞呈印戒细胞样，与膀胱印戒细胞癌类似[6-7]，但这些肿瘤与细胞外黏蛋白的产生无相关性[8]。尿液细胞学诊断高级别尿路上皮癌的特异性及敏感性接近100%[9-11]。有文献报道[12-13]，部分PUC出现零散的似浆细胞样特征肿瘤细胞。

本组7例表达CD138，但CD138在PUC诊断及鉴别诊断中不具有重要意义[14]。有研究发现Uroplakin Ⅲ可特定的表达于p63阴性的尿路上皮癌，也可表达于尿路上皮癌相关的外阴Paget病[15-16]。Uroplakin Ⅲ对侵袭性的高级别尿路上皮癌的诊断及鉴别诊断具有重要提示作用。有研究发现E-cadherin具有肿瘤细胞抑制迁移反应，当肿瘤细胞表面E-cadherin分布缺失时，会导致单个细胞从肿瘤细胞团块脱落，从而使肿瘤细胞更易侵袭及发生转移[17-18]。浆细胞样肿瘤成分不表达E-cadherin，表明E-cadherin缺失的PUC具有较强的侵袭转移能力；GATA3是一种锌转录因子，能够促进和引导细胞增殖、发育和分化，可作为尿路上皮癌以及未知肿瘤来源的鉴别诊断[19-20]。hTERT是提高端粒酶活性的必需成分，抑制hTERT表达可降低端粒酶的活性，从而发挥抑制肿瘤细胞生长的作用[21]。本组6例荧光定量PCR检测结果显示3例hTERT mRNA阳性。TERT基因在尿路上皮癌发生启动子突变位点为C228T和C250T，突变率为47%～85%，特异性为73%～90%[22-24]。而在尿路上皮癌亚型中，巢状变异型、大巢状变异型TERT启动子突变率较高[25-27]。本组3例hTERT mRNA阳性病例中，1例成功检测到TERT基因外显子突变，c.1-154C>Tc.1-146C>T c.1-139C>T c.1-121C>T c.1-113C>A，TERT外显子突变很少发生于PUC，也未见相关文献报道，但进一步提示外显子突变患者预后较差，治疗效果不佳。

3.3 鉴别诊断PUC需与以下肿瘤进行鉴别：(1)黑色素瘤：膀胱原发性黑色素瘤非常罕见，多数为转移性黑色素瘤，肿瘤细胞形态异型明显，片状散在分布，嗜酸性核仁较明显，诊断中无黑色素分布时易混淆，但前者免疫组化标记HMB-45、Melan-A、S-100阳性，而PUC则反之。(2)浆细胞瘤：肿瘤性浆细胞为成熟的浆细胞，核质比大、染色质粗，核仁明显，出现多形核、分叶核，形态学与PUC相似，但无典型的尿路上皮癌成分，上皮标志物阴性，浆细胞表达CD45、CD138、CD38、Kappa或Lambda轻链阳性。虽然PUC细胞出现CD138高表达，但其通常含有典型的浸润性和原位尿路上皮癌成分，而淋巴造血标志物均不表达。(3)胚胎性横纹肌肉瘤：临床多发生于婴幼儿和儿童，好发于头颈部、泌尿生殖道和盆腔后腹膜，形态学由分化原始的星形细胞和小圆形细胞(细胞圆形或卵圆形，核深染、核分裂象易见)，逐渐过渡为蝌蚪样、网球拍、梭形、带状等多种形态，瘤细胞表达desmin、Myoglobin、MyoD1和Myogenin，还可以表达WT-1，偶见表达细胞角蛋白；PUC好发成人，不表达横纹肌肿瘤标志物。(4)副节瘤：该瘤易发生于膀胱壁，聚集的肿瘤细胞被含有血管及支持细胞的胶原网分隔。瘤细胞圆形，胞质丰富、颗粒状，核圆形，可见散在分布的大细胞核或奇异核，核分裂象少见，免疫组化不表达上皮性标志物，表达神经内分泌标志物如CgA、Syn等，PUC均不表达神经内分泌标志物。(5)伴有失黏附性生长的尿路上皮癌：肿瘤细胞呈弥漫浸润性生长，可呈单行排列的列兵样生长方式，黏附松散的肿瘤细胞比较聚集，胞质内有明显的空泡，类似印戒细胞癌，在诊断中易与PUC混淆[28]。(6)小细胞癌：肿瘤细胞胞质少、核椒盐样染色质明显，核分裂活性高，凋亡比率高，肿瘤细胞经常具有挤压现象，免疫组化表达神经内分泌标志物[29]，通常不表达GATA3，可与PUC鉴别。

3.4 治疗及预后PUC呈浸润性破坏性生长方式，侵袭性生物学行为，恶性程度等同差分化癌[30]，患者预后较差。本组10例PUC中3例死亡，3例复发，3例无复发，1例失访。临床治疗以根治性膀胱全切，术后辅以化疗为主，患者确诊时多数已为晚期，因个体差异性，机体对化疗不敏感，导致治疗困难，故有待深入探究新的治疗方案。