1 例腹腔镜下胆肠吻合术患者的个案护理体会

李瑞琦，周佳佳（通信作者）

（广东省中医院外一科 广东 广州 510120）

胆管狭窄是由于胆管损伤和复发性胆管炎所致或是先天性而导致的胆管腔瘢痕性缩窄。外科手术治疗是本病的首选。治疗原则是切除狭窄的瘢痕病变，修复和重建胆道。胆肠Roux-en-Y 吻合术已成为胆管狭窄治疗的“金标准”。我科采用中西医结合等综合性护理1 例腹腔镜下胆肠吻合术患者效果明显，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，49 岁，2020 年4 月3 号于外院行腹腔镜胆囊切除术，5 月18 日自觉黄疸及乏力加重，至上级医院诊治出肝总管狭窄并肝内胆管扩张，22 日行ERCP 置入胆管塑料支架，6 月9 日患者于我院急诊行经皮肝胆道引流术，术后间断夹闭经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）管，6 月25 日患者收入我科住院进一步治疗。中医诊断：黄疸病（肝郁脾虚、湿瘀互结），西医诊断：胆道狭窄及感染；梗阻性黄疸等。6 月30 日患者行腹腔镜胆肠吻合术，通过中西医结合等综合性护理措施缓解了患者的症状，于7 月10 号顺利出院。护理诊断：（1）不良情绪，与担心手术效果，疾病恢复效果有关。（2）疼痛，与手术、疾病等密切相关。（3）知识缺乏，与患者对自身疾病相关认知有关。（4）潜在并发症，与胆漏、胆肠吻合口瘘、腹腔内出血等有关。（5）术后复发，与院后护理情况、患者，家属护理能力有关。护理效果：（1）患者不良情绪较少，心理状况较好。（2）患者疼痛能够得到改善。（3）患者能够正确认识自身疾病，积极配合护理工作，护患关系较好。（4）患者并发症发生率较低，未发生胆漏、胆肠吻合口瘘、腹腔内出血严重并发症。（5）患者能够正确掌握院后护理技巧，对院后护理重视度较高，未出现病情复发情况。

1.2 方法

1.2.1 情志护理 患者因心理准备不足，知识缺乏，身体不适，活动受限，担心住院费用等因素而产生急躁、焦虑、恐惧等不良情绪，应及时充分的沟通，耐心倾听，针对性地向患者及家属实施言语疏导，讲解有关的疾病知识，给予患者积极的情感支持，同时发挥家庭及社会的支持作用，使患者缓解不良情绪，增强治疗的信心。在术后恢复期间，予以耳穴压豆等治疗养心安神，多向患者灌输积极信息，使患者情志舒畅，令五脏气机平和，则疾病易愈。

1.2.2 术前准备 完善相关检查：血液检查、胸片、心电图等；术前监护患者生命体征，尤其是体温的观察，评估患者营养状况：营养风险筛查评分简表（NRS 2002）评分（0 分），给予足够的对症治疗及营养支持；进行术前病情及手术介绍等；指导患者肺功能的锻炼：（1）吹气球 深吸一口气后慢慢吹气球到吹不动为止，每次15 ～20 min，练习2 ～3 次/d。（2）深呼吸，鼻吸气，呼气时缩口唇呈口哨状，让气体均匀缓慢呼出，吸呼时间比为1:2，练习3 ～4 次/d，10 min/次。（3）有效咳嗽 咳嗽前先做深呼吸数次，再深吸一口气屏气3 ～5 s，身体前倾，从胸腔进行短而有力的咳嗽2 ～3 次，同时收缩腹肌，可用手按压上腹部，帮助痰液排出；术前晚禁食，术晨5:00 口服功能性饮料，如术能、脉动等，目的是防止低血糖及术后的胰岛素抵抗；术前常规皮肤准备等，不进行机械性肠道准备，而是口服替代，术前不留置胃管、尿管，选择术中留置。

1.2.3 术后基础护理 密切观察患者生命体征及腹部体征，有无腹痛、腹胀。持续胃肠减压，维持水电解质平衡，保持引流管的通畅，观察引流液的色、性、量，定期更换引流袋。术后6 h，血压平稳后可给予平卧位，使腹肌充分放松，缓解手术切口压力，减轻疼痛，而且也有利于引流，使腹腔内炎性渗出物流入盆腔，利于炎症的消散和局限。严格无菌操作，保持伤口敷料干洁。嘱患者注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防引流液倒流。观察患者白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比值（NEU%）等检验结果，按医嘱使用抗生素。

1.2.4 疼痛护理 运用NRS 数字评分表，评估患者的疼痛程度，评估患者疼痛的部位，性质、频率及持续时间。采用多模式镇痛：（1）转移患者对疼痛的注意力，比如提供舒适环境，采取舒适体位，听轻音乐、聊天交谈等。（2）根据患者疼痛耐受度评估的结果应用止痛泵，指导患者及家属使用止痛泵的注意事项。（3）腕踝针根据分区，患者疼痛部位在腹部，则选择双内踝上三横指的1，2 区进针。消毒后左手拇、示指绷紧皮肤，右手持针柄，针刺角度30 °，拇指轻捻针柄，使针尖快速通过皮肤，然后将针贴近皮肤表面循纵轴方向沿皮下进针1.2 ～1.4寸，以针下有松软感为宜，不捻转、提插。如进针过深出现酸、麻、胀、痛等感觉，需把针体调至皮下再刺入。观察有无出血、晕针、弯针、折针等情况。用无菌敷贴固定针柄，嘱患者活动肢体，询问有无不适，留针20 ～30 min。（4）阿片类药物，NRS 评分在4 ～6 分时给患者加用丁丙诺啡透皮贴或地佐辛肌肉注射。（5）疼痛常影响患者的呼吸功能，指导患者有效肺功能锻炼的方式如床上扩胸运动等，防止深呼吸或者是咳嗽等活动时牵拉伤口引起疼痛，术后采用雾化吸入，湿化呼吸道，配合药物吸入起到抗炎作用，医护人员白天集中治疗，减少患者搬动。（6）疼痛会抑制胃肠道功能，降低平滑肌张力，使患者术后出现腹胀等，予以吴茱萸、粗盐各500 g 混合用微波炉中高火加热约4 min，加热后装入布袋，封口，隔毛巾热熨于患者腹部，避免直接接触皮肤引起烫伤，可有效缓解术后腹痛腹胀症状，同时予以肉桂粉调蜂蜜穴位贴敷双足三里、三阴交、内关，以理气通腑、促进术后胃肠功能的恢复。

1.2.5 膳食指导 患者术后营养失调，NRS-200 风险评分4 分，血红蛋白（Hb）：102 g/L，白蛋白（ALB）：30.5 g/L，禁食期间给予静脉滴注白蛋白100 mL/d、肠外营养三升袋。可进食后，饮食宜荤素搭配合理，营养均衡，指导患者饮食宜清淡易消化，可选择高蛋白、高维生素、低脂饮食，少量多餐。欧洲营养与代谢学会推荐：每日的蛋白摄入量为1.2 g/kg。可进食鱼、蛋、瘦肉、蛋白粉等。监测患者血清营养指标：白蛋白、转铁蛋白含量等。中医有“药食同源”之说，可辩证给予药膳炖品如金橘山药小米粥、砂仁鲫鱼汤等疏肝健脾益肾之品。

1.2.6 预防术后并发症（1）胆漏及胆肠吻合口瘘 密切观察患者体温及腹部体征，观察术后腹腔引流的量、色及性状对判断是否发生胆漏至关重要，多数轻微胆漏通过积极引流对症支持等治疗可以恢复。（2）腹腔内出血 术后24 h 应密切监护患者生命体征，及时发现异常出血情况，如发现血压下降、脉搏细数等休克征象或腹腔引流出鲜红色的血性液体且引流量大，应立即处理。（3）反流性胆管炎 胆肠吻合术后由于肠道功能紊乱，食物及胃肠液逆流形成胆道逆行感染，一旦出现病情发展迅速，因此术后要严密监测患者呼吸、血压、脉搏、体温、尿量、神志情况等，并进行详细记录，观察患者是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状，发现问题及时处理，同时加强T 管的护理；（4）其他感染注意有无伤口感染、腹腔感染及肺部感染、尿路感染等，保持伤口敷料干洁，合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流，术后当天鼓励患者翻身及半坐位，隔日下床活动。

1.2.7 出院指导 出院后避风寒，预防感冒，畅情志，运动锻炼可增强抵抗力，但应注意劳逸结合，循序渐进，3 月—6 月内避免剧烈运动。饮食上给予科学的指导，饮食应清淡易消化，少食多餐，尽量食用多维生素、低胆固醇、低脂肪、高蛋白的食物。注意定期复查。建立微信平台，与出院患者保持良好沟通，定期在群众发送疾病、护理等相关知识，指导患者按时、准确用药。同时对于患者提出的问题应该积极回复。定期进行电话回访，询问患者病情恢复状况，一对一了解患者院后护理知识掌握情况。综合分析患者院后恢复程度，根据患者实际情况制定下一步护理计划，全方位保证患者院后恢复安全。

2.结果

患者7 月2 ～4 号自诉伤口疼痛明显，NRS 评分4 ～5 分，予以对症处理后疼痛可有效缓解，7 月6 号NRS 评分2 分，身目黄染较前明显消退，拔除胆肠吻合前引流管。7 月9 号拔除胆肠吻合前引流管，患者7 月10 日出院时伤口无明显疼痛，敷料干洁，身目黄染明显减退，无腹胀腹泻及明显腹痛，纳眠可，二便调，留置PTCD 管固定在位。

3.讨论

胆管狭窄可由医源性损伤、腹部外伤和胆囊结石、胆管结石、胆管炎症等刺激，导致胆管壁纤维组织增生、管壁变厚、胆管内腔逐渐缩窄。胆管狭窄具体病因为：（1）胆管自身病变：先天性异常，炎症性常发生于胆管结石引起的肝胆管管壁溃疡后，肝门以及肝内胆管为主。损伤性常为医源性损伤，肿瘤为胆管癌，肝移植后为胆管吻合技术、胆管供血不足，移植冷缺时间较长。（2）胆管外病变：胰腺病变，肝十二指肠淋巴结肿大胃癌、胰头癌等转至肝十二指肠韧带内淋巴结，压迫肝外胆管。胆囊癌侵犯到肝门区和十二指肠韧带区。胆管狭窄临床常表现为腹痛、寒战、高热、间歇性黄疸等。随着微创技术的推广及临床经验的积累，腹腔镜Roux-en-Y 胆肠吻合术的应用越来越成熟及广泛，腹腔镜下的多角度旋转，不仅可以放大手术区域，还能提供更清晰的手术视野，有利于保证胆肠吻合口的质量，减少术后并发症。

传统的常规护理存在一定的局限性，本个案在循证医学的指导下实施一系列围手术期的中西医结合等综合性护理措施，积极采取有效的镇痛措施缓解疼痛，加速康复、提高患者的舒适度和生活质量。患者在手术前由于心理准备不足，知识缺乏，身体不适，活动受限，担心住院费用等因素会产生急躁、焦虑、恐惧等不良情绪，影响手术效果，因此需要重视患者心理状况。积极采取有效心理指导方式稳定患者情绪。通过运用情志疏导等方法充分顾及患者身心感受，满足患者多重需求，使患者在平和愉悦的状态下治疗，显著增高了患者对医护人员的信任和理解，并能更好地配合各项医疗护理工作。合理、均衡、营养饮食能够为手术提供有效保障，还能增强自身免疫能力，降低并发症发生。因此对于患者饮食也需要引起重视。综合分析患者病情状况，结合患者饮食喜好，制定饮食计划，对患者进行有效的膳食指导，从而保证患者的营养的同时改善患者体质，实现患者快速康复。由于手术具有侵入性，患者术后疼痛感较强烈。为减轻患者术后痛苦，应该做好疼痛护理工作。通过转移患者注意力、腕踝针、阿片类药物、肺功能锻炼、穴位贴敷等方式，能够对患者疼痛起到有效改善作用。腕踝针是一种皮下针刺疗法，通过对腕部或者踝部特定部位进行针刺，能够刺激穴位，加快血液循环，促使局部出现酸、胀、麻等感觉，从而起到缓解疼痛作用。阿片类药物具有明显止痛、解痉等作用。疼痛会影响肺部组织，通过肺功能锻炼能够有效改善肺功能水平。穴位贴敷是以中医基本理论为指导，通过中草药制剂进行贴敷于病变局部的治疗方法。穴位贴敷能够有效缓解患者局部疼痛，作用效果较显著。

术后患者并发症发生率高，比如：胆漏、胆肠吻合口瘘、腹腔内出血、反流性胆管炎、其他感染。并发症不仅会直接影响恢复效果，还会导致病情复发，因此需要提前做好并发症预防措施。给予患者全方位并发症预防指导，从根本上降低患者并发症发生率，全面保障患者病情恢复安全。患者出院后由于对护理相关知识掌握度不够，加上院后护理依从性较低，极容易引起病情复发。因此为保证患者院后恢复安全还需要做好出院指导工作。通过微信、电话回访等方式全面监测患者院后恢复状况，提高患者院后护理水平。护士的高度关注及有效宣教，使患者在治疗期间了解自身病情及康复方法，未出现术后并发症，提高其对护理工作的满意度，值得在临床上应用。罗金林等人研究发现与此次研究内容大体相似，将胆肠吻合术患者作为研究目标，将其分为常规护理和应用FTS 理念指导下护理。结果发现在FTS 理念指导下护理后患者收缩压、舒张压以及焦虑评分明显低于常规护理患者。除外在FTS 理念指导下护理后患者排气时间、排便时间以及住院时间均短于常规护理患者。并发症发生率也低于常规护理患者。由此说明临床护理工作中全面、综合护理干预措施能够保证手术效果，预防并发症发生。康伟等人研究发现，与此次研究内容同样相似，将胆肠吻合术患者，分组进行常规护理和临床路径护理。结果发现应用临床理论护理后患者生活质量评分明显高于常规护理患者。除外胃肠道反应，代谢性并发症，肝功能异常发生率低于常规护理患者。足以证明有效护理干预能够降低术后并发症发生，同时还能改善生活水平。说明实施科学、全面、综合的护理干预在腹腔镜下胆肠吻合术中十分重要。

综上所述，临床护理工作中应用综合性护理措施可有效缓解腹腔镜下胆肠吻合术患者的焦虑、疼痛、自我调理知识缺乏等各种问题，减少和预防并发症的发生，促进患者恢复，提高患者的护理满意度。