肾俞穴解剖结构再探讨

胡锦波，董 莉，黄 静，王顺梅，王 斌

(大理大学，云南 大理 671003)

肾俞穴(BL23)，为足太阳膀胱经经穴，肾之背俞穴。肾俞穴是临床常用穴位，临床常用来治疗泌尿系统、免疫系统、内分泌系统和腰部软组织等相关疾病[1]。

在单因素试验的基础上，选择四因素三水平，即L9(34)正交表，进行正交试验，主要元素的正交因素水平表列于表3，正交试验结果列于表4.

对肾俞穴解剖结构的认识及针刺方法的探讨，既往主要使用尸体标本的传统方法。严振国[2]通过标本解剖研究，肾俞穴的解剖结构浅层为皮肤、皮下组织及背阔肌腱膜和胸腰筋膜浅层，深层为胸腰筋膜及竖脊肌。

现代解剖学研究以密切结合影像技术为特征。本研究利用磁共振成像技术采集肾俞穴断面影像，分析其解剖层次，比较现代磁共振成像技术与传统断面解剖学两种方法研究结果的差异，以进一步明确肾俞穴的解剖结构，为临床应用和针刺安全提供基础依据。

1 资料和方法

1.1 志愿者选择

选择8位健康成年志愿者作为检测对象，健康，无脊柱侧弯、脊柱畸形等影响测试结果的疾病，男性4例，女性4例。以体质量指数(BMI)为依据[3]，分为肥胖、超重、正常与过轻4种体型，每个体型男女各采集1例。志愿者签署知情同意书，项目研究通过大理大学医学伦理委员会审查。

1.2 预扫描腰椎矢状面

使用GE1.5T磁共振扫描仪，预扫描腰椎正中矢状面，厚度4 mm，层间距1 mm，FOV350 mm×350 mm，翻转90/T10，NEX2.0，TR3000/TE113。见图1。

1.3 扫描肾俞穴水平断面

肾俞穴位于第2腰椎棘突下，后正中线旁开1.5寸处。穴位的确定直接使用影像图像测量定位。用磁共振采集第2腰椎棘突下的水平断面影像，然后使用测量工具，确定1.5寸的数值进行定位。1.5寸的数值确定，用皮尺测量志愿者两肩胛骨脊柱缘最近点的距离，换算出后正中线旁开1.5寸的实际数值，即两肩胛骨脊柱缘距离的1/4为后正中线旁开1.5寸(膀胱经第一侧线)。测量到志愿者的两肩胛骨脊柱缘距离为160 mm，则后正中线旁开1.5寸的实际数值为40 mm，在第2腰椎棘突下的水平断面影像上，使用测量工具，从后中线向左右旁开40 mm，即为左右肾俞穴。见图3箭头所指处。

在进行建筑装修的过程当中，必须要保障所有工序的质量合格，拒绝发生质量事故。在进行大规模的建筑物装修的时候，建筑装修部门必须要提供装修材料的样板或者制作样板间，经过建设部门或者设计部门确认同意之后，工程施工部门才能够根据样板的标准进行装修。如果出现多家施工部门施工的时候，为了防止出现做法不统一而引起返工问题，可以指定某一家来先做单项样板，再经由其他部门一致确认之后再按照样板进行施工，确保建筑装修工程的整体效果。

1.4 扫描断面解剖结构分析

肾俞穴磁共振影像解剖与传统解剖学采自尸体标本的断面解剖图像进行对照分析，图像取自严振国《全身经穴应用解剖图谱》,见图4[4]。

1.5 肾俞穴定位

通过矢状面确定第2腰椎棘突，在棘突下进行水平断面扫描，厚度4 mm，层间距1mm，FOV300 mm×300 mm，翻转90/T10，NEX2.0，TR3000/TE125，8位志愿者的扫描图像见图2。

1.6 肾俞穴解剖结构对照分析

在采集到的肾俞穴水平断面图像上，选择体型适中者(图2-e)，对主要的解剖结构进行分析，标注解剖名称。见图3。

2 结果

2.1 肾俞穴解剖层次

肾俞穴磁共振影像的断面解剖结构见图3标识。左右肾俞穴直刺时的解剖层次由浅入深为：皮肤→皮下组织→胸腰筋膜浅层→竖脊肌→胸腰筋膜中层、深层→腰大肌→壁腹膜→腹膜腔→脏腹膜→腹腔。与传统解剖学的进针层次大致相同，差异主要是尸体标本的腰大肌萎缩而缺少该进针层次。

2.3.2 皮下组织 皮下组织(脂肪)的厚度差异较大，肥胖及超重者脂肪层较厚。

通过以上分析可知，要想处理好整数系向有理数系的扩充，关键点在于“测量”与“除法”途径下的分数概念教学.首先，在“测量”途径的分数概念教学中，最好利用度量类问题，使学生发现“测量”途径产生分数的真正目的是找到一数对另一数的度量值，这个过程是为有理数系的产生做铺垫.其次，在“除法”途径下的分数概念教学中，应注意如下两方面内容的教学：一方面，要强调乘法逆元是一个独立的元素；另一方面，则需要在教学过程中体现分数与整数可以在四则运算中反复施行，即分数与整数所构成的集合对于四则运算封闭.

2.2 肾俞穴磁共振断面与标本断面的解剖差异

两者的断面解剖结构在形态及位置上存在差异。通过对图2～4的比较，明显差异如下。

2.2.3 血管 传统形态学的腹主动脉和下腔静脉呈扁平状，而磁共振影像为圆形。

2.在实验教学方法上，应运用新技术、新理念、新设备等予以建立、提升、完善和创新。应重视以下几种实验教学方法的实施与管理。

2.2.1 肌肉 断面解剖学的竖脊肌、腰方肌和腰大肌向内后方萎缩，特别是腰大肌，前缘仅达椎体中部。8例磁共振影像的腰大肌前缘接近超过椎体的前缘。

2.3 肾俞穴磁共振影像不同个体存在差异

肾俞穴进针路径的8例断面影像比较，主要差异如下。

2.3.1 肌肉 竖脊肌、腰方肌的大小形态不尽一致。

2.2.2 肾 8例磁共振影像中，2例见右肾(图2-g、h)，其余未见双肾，传统解剖可见双肾,见图4。

1.5 响应面试验设计 通过单因素试验确定各因素变量范围，选择提取温度(A)、提取时间(B)及液料比(C)为主要影响因素。运用Design Expert 8.0软件进行3因素3水平Box-Behnken试验设计，试验因素及水平编码如表1所示。根据公式(1)计算出多元二次回归数学模型，进行数据回归分析。

2.4 肾俞穴针刺深度测量

磁共振影像可以通过比例尺，较精确地测量肾俞穴进针深度。左右肾俞穴皮肤至腰大肌前缘的直线距离分别为88 mm、90 mm。直刺超过该深度，针尖可穿过腰大肌达腹腔。传统解剖学无法进行测量。见图3。

3 讨论

磁共振影像与断层解剖学在表达肾俞穴解剖结构方面大体一致，但有差异。磁共振影像的优势在于采自活体，能真实地反映穴位水平断面的解剖结构及各结构间的毗邻关系，但影像为间接资料，黑白灰度不易辨识细微结构[5]。断层解剖学使用尸体标本，能够直接地观察穴位局部相关的解剖结构，辨识度高。胡追成等[6]认为活体研究对针刺深度的评价更为客观，而尸体解剖可对穴位及局部相关的解剖结构有更清楚地认识，二者各有各的优势，应该互参互补。

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两者在解剖结构的形态、位置存在差异，其原因主要有：①尸体标本经防腐处理后，组织器官的形态大小发生变化。尸体经过福尔马林的浸泡后会脱水，组织间隙发生改变[7]。常用的防腐剂福尔马林作为一种强还原剂，可使蛋白质变性而收缩及变硬[8]。因此蛋白质含量高的组织，如肌肉更容易出现收缩的情况。②尸体标本的组织器官发生位置改变。可能是由于起固定作用的韧带等软组织失去功能所致，如肾位置的移位。图4可见的双肾，图3未见。肾的正常解剖，肾位于腹膜后隙，呈“八”字形排列于脊柱腰部两侧，左肾较右肾稍高，左肾上端平第11胸椎体下缘，下端平第2～3腰椎间盘，右肾上端平第12胸椎体上缘，下端平第3腰椎椎体上缘[9]。从图1可以看出，第2腰椎棘突下缘的水平断面，平对第3腰椎体的中上部，未达左右肾下端。因此正常情况下，肾俞穴的水平断面未见双肾。但导致肾位置改变的因素较多，体位、体型和呼吸等都会影响[10]。8例中有2例见右肾。③尸体标本的年龄、体型和健康状况未知，可能存在器官位置的先天性或病理性异常。磁共振影像采集自健康成年人，器官位置正常。

现代影像技术的另一个优势，是可以测量人体结构的大小和距离，且准确性较高。李亚东等[11]将活体影像测量与尸体断面测量针刺深度的数据做比较，发现活体测量结果均大于尸体断面测量结果。因此，通过磁共振影像提供的比例尺，测量穴位针刺深度，即穴位皮肤点到某一部位(如竖脊肌中部、腰大肌前缘等)的距离，有助于更好地评定进针深度，对临床应用和针刺安全有积极的指导价值。张鹤等[12]认为，肾俞浅层的皮区和深层的肌层神经阶段不同，进针深度的不同所致的效果也会不同。

徐蕾等[13]认为，针刺安全与针刺疗效是针灸临床研究的重要课题，在避免安全事故发生前提下，欲求提高疗效就需要对腧穴的体表定位和局部解剖结构有深入的认知。因此，尽管传统的断面解剖学已经清楚地说明了肾俞穴的基本解剖结构，但结合现代影像技术，可以明确活体采集与尸体标本间的解剖差异，更深入地认识肾俞穴的解剖结构，更好地指导针刺操作，提示针刺风险，对针刺临床实践有积极意义。