“居髎透刺环跳”针法治疗气滞血瘀型早期股骨头缺血性坏死临床研究

李志刚，刘旭卓，刘 竹，包 瑞，王洪旭，李东威，申意伟，张 杰△

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

股骨头坏死也称股骨头缺血性坏死，因血供减少导致股骨头缺血性坏死，继而股骨头结构改变，临床表现为髋部疼痛、活动障碍等，是骨伤科的一种常见病与难治病[1-2]。股骨头坏死可分为非创伤性和创伤性坏死，其中非创伤性股骨头坏死往往因起病隐匿，不受患者重视而导致病情加重，最终出现髋关节的功能障碍[3]。相关流行病学调查研究中认为酒精和激素是导致股骨头坏死的主要原因，以Ⅲ～Ⅳ期占比最大[4]。

中医药对早期股骨头坏死的治疗有着明显的优势，临床取得了不错的疗效[5-6]。针刺作为中医学传统特性疗法之一，具有通经活络、调和气血阴阳功能，可提高人体抵御外邪的能力，进而发挥松解髋关节周围挛缩的肌肉组织，改善髋周的血液循环等作用[7]。对于深部疾病需要用芒针透刺来治疗，芒针是由长针发展而来的一种针具，通过深刺、透刺直达病所，能刺“深邪远痹”，具有通经行气的作用[8]。临床常采用口服三七活骨丸联合体外冲击波治疗本病。三七活骨丸是全国名老中医药专家张晓峰教授经验总结提出治疗股骨头坏死的中药制剂，并在临床取得明显的效果。体外冲击波疗法(ESWT)具有安全、微创和有效的优点,治疗骨科疾病已经有30多年，不论是减轻患者痛苦，还是延长股骨头坏死塌陷时间都要优于现在的手术疗法，得到了患者的认可[9]。为了体现中医学的优势，笔者通过多年的临床经验，将“居髎透刺环跳”针法与临床常规方案结合治疗气滞血瘀型早期股骨头缺血性坏死，取得了良好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月—2021年9月黑龙江中医药大学附属第二医院患者，按就诊顺序随机分为对照组和观察组。观察组37例,男性24例，女性13例，平均年龄(57.65±4.62)岁，ARCO1期15例，ARCO2期22例，平均病程(1.37±0.68)年。对照组35例,男性20例，女性15例，平均年龄(57.71±5.37)年，ARCO1期13例，ARCO2期22例，平均病程(1.4±0.59)年。两组一般资料统计分析，差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南(2020)》[10]，①临床特征：疼痛以髋、臀和腹股沟区为主，或伴有髋、膝关节的活动受限，有嗜酒史(和)或皮质类固醇类药物使用史等；②髋关节MRI:T1WI表现。软骨下局限性线样低信号/T2WI出现为“双线征”；③髋关节X线片：表现为硬化、囊变及“新月征”；④髋关节CT扫描：股骨头星芒征缺失、骨小梁缺失断裂等；⑤骨组织活检及病理表现：早期表现为骨小梁的骨细胞空陷窝>50%，骨髓部分坏死；⑥数字血管造影：表现为静脉瘀滞，回流受阻。满足①、②就可确诊，③～⑥是辅助检查及诊疗方法。

1.2.2 ARCO分期标准 ARCO分期标准[11]：1期：X线片正常，MRI表现为坏死区的低信号带；2期：X线片、MRI均异常，X线片或CT可见骨硬化、局部骨质疏松；3A及3B期：在X线片或CT均有软骨下骨折、坏死部分骨折和(或)股骨头关节面变平，前者股骨头塌陷≤2 mm，后者>2 mm；4期：X线片显示骨关节炎伴关节间隙狭窄，髋臼改变破坏。

1.2.3 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-001.9-1994)9。①诊断依据：有长期皮质类固醇类药物使用和(或)嗜酒史，髋部呈阵发性或持续性疼痛，可向膝部放射，被动活动时有痉挛性疼痛，X线片见股骨头密度改变；②症候分类：髋部疼痛，刺痛，固定不移，夜晚尤甚，舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉弦。

1.3 纳入标准

①符合中、西医诊断标准及气滞血瘀型症候标准；②单侧股骨头坏死患者；③非创伤性股骨头坏死患者；④ARCO分期：1～2期；⑤年龄20～65岁，男女不限；⑥患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准；②创伤性股骨头坏死患者；③妊娠及哺乳期妇女；④对治疗药物过敏者；⑤糖尿病患者；⑥合并有严重心脑血管疾病患者。

1.5 剔除标准

①不遵医嘱，使用其他药物治疗；②治疗过程中发生其他严重疾病。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 口服三七活骨丸联合体外冲击波。三七活骨丸(该药由黑龙江中医药大学附属第二医院自行研制，由院内药剂室生产，黑药制字Z20160031)，规格6 g/袋，日2次，1袋/次，连续口服30 d；体外冲击波治疗：仪器设备使用河南翔宇医疗设备股份有限公司生产的冲击波骨科治疗机，患者取卧位，治疗点为患者患侧股骨头坏死部及周围，避开重要的大血管， 由低级开始，逐步增加，并以耦合剂均匀涂抹患者皮肤，开始是小剂量诱导期， 工作电压为患者自觉有轻微针刺感为止，第1次冲击次数为600次，第2次待患者适应后增至800次，第3次加至1 000次为最大次数。隔日冲击1次，15 d为1个疗程，连续治疗两个疗程。

1.6.2 观察组 治疗方法：在对照组的基础上予以“居髎透刺环跳”针法：主穴：居髎，环跳；配穴：承扶、承山、委中、昆仑、髀关、梁丘、足三里、阳陵、急脉、足五里、阴廉、血海、三阴交、太溪与阿是穴。操作方法：选用长针(0.35 mm×150 mm，华佗牌针灸针操作，苏州医疗用品厂有限公司)，嘱患者取健侧卧位，针刺穴位常规消毒，选用长针对主穴行居髎透刺环跳，进针的同时询问患者有缓和的传导或扩散的针感；选用针灸针(0.25 mm×40 mm，华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司)针刺阿是穴、承扶、承山与委中等穴位，行平补平泻法，待得气后，留针30 min。起针后，嘱患者取仰卧位，针刺穴位常规消毒，针刺腹股沟部位的阿是穴、急脉、足五里、阴廉、髀关、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、血海、三阴交与太溪等穴位，行平补平泻，待得气后，留针30 min。日1次，针刺6 d，休息1 d，连续治疗30 d。

1.7 观察指标及疗效评价

1.7.1 髋关节Harris评分 在治疗前后，从疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)和活动度(5分)四部分做Harris评价。优( 90)、良(80～89)、可(70～79)和差(<70)[12]。

1.7.2 骨密度和血清骨钙素检测 分别对两组患者抽取的5 mL空腹血液，进行血清骨钙素检测，骨钙素检测试剂盒N-MID Osteocalcin购买自罗氏诊断产品(上海)有限公司。并对两组患者进行骨密度检测，骨密度检测使用科尔达AKDX-09W-I国产骨密度检查机。

1.7.3 血液流变学指标 在治疗前后分别于早晨对两组患者抽取的5 mL空腹血液送检，检测两组患者的全血黏度(LRV、MRV、HRV)、血浆黏度(PV)以及纤维蛋白原(Fib)。使用众驰Zonci全自动血流变测试仪ZL6000检测。

1.7.4 疗效判定 参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-001.9-1994)[13]，①治愈：髋关节无疼痛，行走无跛行，患侧肢体无短缩，功能基本恢复，X线片或MRI检查无异常；②好转：症状减轻，髋关节功能改善，患侧下肢短缩<1 cm，X线片骨硬化、局部骨质疏松或囊性变现象有所改善；③未愈：症状无改善，影像学征象无改变。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

表1显示，观察组和对照组的总有效率分别为89.19%和77.14%，观察组疗效优于对照组(P=0.024<0.05),差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者髋关节Harris评分比较

治疗后两组患者的Harris评分均有改善，与对照组相比，观察组的髋关节Harris评分明显提高(P<0.01),差异具有统计学意义。说明观察组在改善髋关节疼痛、功能、畸形与活动度等方面要优于对照组。见表2。

表2 两组患者的髋关节Harris评分比较

2.3 两组患者血清骨钙素和骨密度比较

治疗后两组患者的血清骨钙素和骨密度都有所提高，观察组与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0．01)。说明观察组在提高血清骨钙素和改善骨密度方面优于对照组。见表3。

表3 两组患者的骨密度和血清骨钙素比较

2.4 两组患者血液流变学指标比较

与治疗前相比，两组患者的血液流变学指标都有明显的降低,差异具有统计学意义(P<0．01)，说明治疗后两组患者的血液流变学指标都优于治疗前。与对照组相比，观察组的LRV、Fib都有明显的降低,差异具有统计学意义(P<0．01)，说明治疗后观察组的LRV、Fib明显优于对照组；观察组的HRV及PV都有降低,差异具有统计学意义(P<0．05)，说明治疗后观察组的HRV及PV优于对照组。见表4。

表4 两组患者血液流变学指标比较

3 讨论

股骨头缺血性坏死在中医学中属于“骨痹”“骨蚀”范畴[14]。中医学对于股骨头缺血性坏死的研究与治疗已经得到了认可与推广[15]。股骨头缺血性坏死既可由外伤引起损伤筋骨也可由病邪从表入里导致气虚瘀阻、脏腑失养。肾主骨，肝主筋,久病肝肾亏虚，气血不足，筋骨失于濡养。所以养血活血、补肾强骨应贯穿治疗的全过程[16]。缺血是早期股骨头坏死的一种主要特征，所以早期及时改善股骨头缺血的内环境，可以延缓病情的发展，提高患者的生活质量和减轻病痛。西医对于早期治疗通常会采用向关节腔内注射药物或者采用随心减压术等，但是单纯使用效果并不理想，所以临床通常采用中西医结合的方式进行治疗，如与针刀、中药熏蒸和中药口服等治疗联合[17-18]。本研究采用的是口服中药三七活骨丸、体外冲击波配合“居髎透刺环跳”针法，力求中西医结合达到治疗疾病的效果。

早期股骨头缺血性坏死表现为髋关节部位的疼痛，或伴有放射痛，患者因疼痛，会减少患侧的活动，久而患侧髋关节肌肉组织痉挛。《灵枢·经脉》又言：“胆足少阳之脉……其支者……横入髀厌中……其直者，下合髀厌中。以下循髀阳……是主骨所生病者”。表明足少阳胆经的循行与髋关节部位的疼痛有着密切的关系。所以选取了胆经的居髎和环跳穴为主穴用芒针透刺，足少阳胆经与阳跷脉交会于居髎穴，跷脉主肢体运动；《针灸甲乙经》记载：“髀筋瘛，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之”，主要用于治疗下肢的痿痹、半身不遂和腰腿疼痛等疾病[19-20]。臀部肌肉深厚，普通的针刺的刺激量和刺激范围难以直达病所，所以笔者用长针透刺居髎、环跳二穴，同时配合辨证分型、循经选取配穴达到调和气血、扶正祛邪的效果。长针透刺二穴有松解髋关节周围挛缩的肌肉组织、改善髋周的血液循环等作用。阳陵泉又是筋会，急脉、足五里与阴廉归属于足厥阴肝经，足厥阴肝经循行于“股阴”，针刺可缓解本病的放射痛；太溪是肾的原穴和输穴，“输主体重节痛”，取之可激发体内正气以抵御外邪，调整脏腑，以求精血同源、肝肾同补。选取的髀关、梁丘、足三里、承扶、承山、昆仑与委中等都是足三阳经的穴位，三阳经多血多气，所选取的穴位又分布在下肢，既可疏通经络、调和阴阳，又能输注气血、濡养百骸[21]。血海和三阴交同属于足太阴脾经，三阴交又是足三阴经肝、脾、肾的交会穴，既可疏通三脏气机，又可补血活血。从而缓解了股骨头病变的程度。

疼痛是缺血性股骨头坏死患者最痛苦的临床症状之一，三七活骨丸中的三七、骨碎补、自然铜与苏木是骨伤科的要药，三七的抗凝作用，骨碎补的提高血钙和血磷的水平，自然铜中含有的FeS2，可以促进骨髓及其周围血液中血红蛋白的增生并有助于骨折的愈合，三者改善软骨细胞功能，延缓骨细胞退行性病变[22-23]。对于气滞血瘀型的患者，三七活骨丸中的桃仁、延胡索、白芍和木香均具有活血止痛的作用。桃仁具有抗凝及较弱的溶血作用，对血流阻滞、血液流动障碍有着改善作用，延胡索含有的多种生物碱具有镇痛作用[24-25]。白芍补虚且能生血，木香行气止痛，与白芍相配，补而不滞。研究结果显示，治疗后两组的髋关节Harris各项评分升高及LRV、HRV、PV、Fib检验指标都有下降，但观察组要明显优于对照组，表明“居髎透刺环跳”针法联合三七活骨丸在改善患者髋关节疼痛、功能、畸形、活动度及血液流变学指标等方面要优于常规治疗方案。早期股骨头缺血性坏死患者的X片就会有局部骨质疏松的表现，选用偏于补肾强骨的怀牛膝，与续断相配共奏补肝肾、强筋骨之效，土鳖虫含药血清能促进骨髓间充质干细胞的分化，鳖甲、龟甲含有动物胶和维生素D等，可有效防止脾、肝的结缔组织增生，增强免疫，提高造血功能[26-27]。研究结果显示，治疗后两组患者骨密度和血清骨钙素都有提高，但观察组明显优于对照组，表明“居髎透刺环跳”针法联合三七活骨丸在提高患者骨密度和血清骨钙素等方面优于常规治疗方案。诸药合用共奏补益肝肾、续筋接骨、活血化瘀与止痛散寒的功用。

ESWT具有帮助组织修复重建、松解粘连、促进血管再生、止痛和抗炎等作用，体外冲击波是一种物理刺激，能促进骨的代谢[28]。通过机械用力冲击硬化的骨分裂，改变病损处的电荷变化，进而改善病变处的血供，促进骨生长[29]。对于早期股骨头缺血性坏死，体外冲击波治疗有可能要优于髓芯减压术[30]。在临床中， 对于股骨头缺血性坏死的患者，将体外冲击波疗法与针灸、中药联合使用，也是中西医联合治疗的体现。

非增殖期的成骨细胞分泌合成的骨钙素，含有最丰富的非胶原蛋白，血清骨钙素能够反映成骨细胞的特异性，在骨损伤修复时期，骨钙素检测在一定程度上会有提高[31-32]。对于中老年人以及围绝经期的女性，骨密度会有所降低，严重者会有骨质疏松的表现，导致骨的承重力量下降，从而改变骨小梁的结构，股骨头缺血性坏死的患者通常均有骨质疏松的表现[33-34]。所以在本研究中，将血清骨钙素和骨密度作为观察指标，来对比两种治疗方案。当股骨头发生缺血性坏死时，股骨头细胞组织代谢出现障碍，影响了血液流动，经检验患者的血液流变学指标出现异常增高[35]。血液的高凝状态致使各小动脉内流阻增大，从而出现微循环障碍，造成局部组织的缺血[36]。血液流变学已是中医血瘀证诊断的一项重要实验指标[37]。通过临床及查阅大量文献发现，缺血缺氧是股骨头发生坏死的主要病因，而根本在于血液流变学发生异常[38]。对于气滞血瘀型早期股骨头缺血性坏死患者，选择血液流变学作为指标之一是必要的。本研究结果也表示，与对照组相比，观察组的LRV、HRV、PV及Fib降低更明显，表明“居髎透刺环跳”针法联合常规治疗能降低血液粘滞性，促进血液流动，改善股骨头周围及全身的血供。在临床中，对于股骨头缺血性坏死的患者，采用的治疗方案通常是“居髎透刺环跳”针法与常规治疗的联合，也是整体治疗与局部治疗的结合。