针刀技术联合富血小板血浆技术治疗膝骨关节炎的作用机制及对修复功能的影响

唐永秀，陈 明，唐忠银，唐培群，陈中宁，文 红

(桂林市中西医结合医院，广西 桂林 541004)

膝骨关节炎作为损伤性慢性疾病，对患者的工作以及日常生活造成较大影响，如不能得到及时的治疗，患者可能会引发残疾[1]。富血小板血浆(PRP)是将患者全血进行离心后分离收集获得的血小板浓缩物，其中含有生物活性物质以及各种生长因子[2]。能够应用自身全血制备PRP，此种方法无免疫排斥反应，而且此方法制备简单，临床上已有应用[3]。针刀治疗是应用针刀在患者患处进行剥离、切割刺激来祛病止痛，此种方法不良反应较少，治疗时间较短，且切口小、适用范围较广和操作简单[4-5]。以上单一方法临床报道较多，且大部分仅对其基本疗效进行报道，但对其治疗机理报道较少。本研究应用针刀联合PRP疗法对膝骨关节炎患者进行治疗，并对其临床疗效进行评价，对其治疗机制进行探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2021年12月到本院就诊的膝骨关节炎患者120例，应用随机数字法将患者分为两组，观察组和对照组每组患者60例。观察组患者男性28例，女性32例，年龄49～60岁，平均年龄(53.72±3.28)岁，体重指数(BMI)(27.02±2.84)kg/m2，病程5～35月，平均病程为(20.37±3.25)月，患者进行Kellgren-Lawrence分级[6]，其中3级患者22例，2级患者38例。对照组患者男29例，女31例，年龄50～59岁，平均年龄(52.92±2.92)岁，体重指数(BMI)(27.36±2.06)kg/m2，病程6～36月，平均病程(20.37±3.42)月，患者进行Kellgren-Lawrence分级，其中3级患者21例，2级患者39例。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①患者症状为活动障碍、轻度行走和膝关节疼痛；②应用1987年美国风湿病协会骨关节炎诊断标准[7]，患者均诊断为膝骨关节炎；③所有患者均为单膝发病；④所有患者和家属均知晓此项研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 所有患者均无严重肾、肝和心等脏器功能障碍，内分泌疾病，血液肿瘤疾病，风湿免疫性疾病。

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 主要参考《骨关节炎诊治指南》中关于膝骨性关节炎的诊断标准：①患者在1个月内出现反复的膝关节炎；②经过X线片显示患者关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化和囊性变和关节间隙变窄；③患者关节液(至少两次)黏稠清亮，WBC<2 000个/mL;④患者年龄≥40岁；⑤患者晨僵≤30 min；⑥患者活动有骨擦音。患者有1+2条或者1+3+5+6或1+4+5+6诊断为关节炎。

1.3.2 中医诊断标准 参考2002年《中药新药临床研究指导原则》中对膝关节骨性关节炎的诊断，患者初始为膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，缠绵不愈。发病缓慢，在中老年人发病。患者活动时关节咔嚓声和摩擦声，膝部轻度肿胀。

1.4 PRP的制备

采血针肘前静脉采血，将1管含有2 mL抗凝剂枸橼酸钠的20 mL采血管装满，轻轻摇匀后置入离心机，200 g(1 092 rpm)第1次离心，10 min，分3层，吸管吸取全部上清液至交界面下 3 mm，移至另一无菌离心管，平衡后，再次离心，200 g(1 092 rpm)第2次离心，10 min，离心管中液体分为两层，上层上清液为贫血小板血浆(PPP)，下层为PRP，吸取约3/4上清液弃掉，剩余即为PRP[8]。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予富血小板血浆技术进行治疗。在配备工作台的独立治疗室进行富血小板血浆技术操作，医生需要严格遵循无菌操作规程。患者在进行治疗前，对注射区域的膝关节进行常规消毒，以髌骨外上方、髌下外和内侧作为穿刺点，迅速将5 mL的注射器插入关节腔内，当有突破感且注射无阻力的时候将PRP注入，在完成注射后患者的膝关节进行屈伸活动，以方便关节面和PRP得到充分的接触，并且对注射部位进行无菌包扎。操作后予以患膝冷敷20 min以减轻其疼痛反应，患侧关节24 h内避免剧烈活动，1次/周，2周为一疗程，连续治疗两个疗程。

1.5.2 观察组 予以针刀技术联合富血小板血浆技术进行治疗。先行针刀治疗，再行富血小板血浆技术治疗。针刀治疗先辅助患者采取仰卧位，进行常规消毒与铺巾后，查体后选择合适的治疗点作为进刀点，进刀前为其注射2 %利多卡因(20 mL∶0.4 g)1 mL，以进行局部麻醉，待麻醉起效后，选择汉章3号针刀从进刀点刺入，针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴线平行，按针刀四步进针规程进针，逐层对结节条索状物进行切割、剥离和松解，当感觉到针刀下有松动感时将针刀退出，并立即用无菌棉球对进针点进行压迫，治疗后1 h再行富血小板血浆技术治疗，技术方式同对照组。1次/周，2周为一疗程，连续治疗两个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 VAS评分、Lysholm评分 治疗前后应用疼痛视觉模拟评分(VAS)对膝关节疼痛程度进行评价和膝关节Lysholm评分系统对膝关节功能进行评价[9]。

1.6.2 超声图像 对治疗前后两组患者的超声图像表现进行分析。

1.6.3 IL-7、IL-1β 应用酶联免疫(Elisa)法对两组患者血清中的IL-1β、IL-17水平进行检测，试剂盒由北京百奥莱博科技有限公司提供，所有操作均按照说明书进行。

1.6.4 X线片 对两组患者治疗前和治疗6个月后的X线摄片进行对比分析。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者VAS和Lysholm评分对比

治疗前，两组患者的VAS和Lysholm评分相近，差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，两组患者的VAS评分有所降低，Lysholm评分有所升高，治疗前后差异具有统计学意义(P<0.05)。且观察组的VAS评分低于对照组，Lysholm评分高于对照组，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的VAS和Lysholm评分对比

2.2 两组患者治疗前后超声图像分析

治疗前，超声图像显示两组患者的关节软骨厚度、关节腔积液范围和滑膜厚度相近，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，两组患者的关节软骨厚度、关节腔积液范围和滑膜厚度均有所改善，治疗前后之间差异具有统计学意义(P<0.05)。且观察组患者的关节软骨厚度、关节腔积液范围和滑膜厚度的改善程度要优于对照组，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的超声图像分析

2.3 两组患者治疗前后血清IL-17、IL-1β含量变化

治疗前，两组患者血清IL-17、IL-1β含量相近，之间差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，两组患者的血清IL-17、IL-1β含量均有所下降，治疗前后之间差异具有统计学意义(P<0.05)。且治疗后，观察组的血清IL-17、IL-1β含量低于对照组，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IL-17、IL-1β含量变化

2.4 两组患者治疗前与治疗6个月后X线片比较

治疗前，两组患者的关节内、外侧间隙和FTA角度相近，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，经过治疗后，两组患者的关节内、外侧间隙均增加，FTA角度有所减少，治疗前后之间差异具有统计学意义(P<0.05)。且观察组的关节内、外侧间隙较对照组大，FTA角度较对照组小，两组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4、图1。

表4 两组患者治疗前与治疗6个月后X线片比较

3 讨论

膝骨关节炎是中老年人群中较为常见的退行性、慢性关节疾病，主要临床表现为膝关节功能障碍、肿胀和疼痛，严重者会造成患者关节畸形甚至行动能力丧失，给广大患者带来了巨大的生活压力[10-11]。据调查，在我国60岁以上患膝骨关节炎的患者多达1 500万人[12]。因此，对KOA进行积极有效的预防是十分重要的，主要的治疗目的在于恢复或改善患者的膝关节功能，消除或缓解患者的膝关节疼痛，对患者的生活质量进行改善[13]。

虽然现代医学已经相当发达而且大量的骨性关节炎研究已经进行，但是其主要的发病机理和发病原因还尚不明确[14]。常规的西医药物治疗常会造成肾脏和胃肠道的损伤，进行外科手术治疗的费用较昂贵且创伤大[15]。PRP技术是近年来发展的一种新型治疗方法，通过对患者自身的血小板血浆收集并用于患处注射，其中包含的大量生长因子能够对软骨的修复和再生起到很好的辅助作用，但是由于每次制备PRP的纯度差异，其治疗效果也有一定的差异，而且仅仅单独应用PRP对改变力学结构和解除组织粘连效果有限[16]。中医疗法对于膝骨关节炎的治疗副作用较小，但是具有较长的疗程，效果也不尽人意[17]。针刀治疗是结合了传统中医理论和现代医学理论所创造的微创疗法，其操作简单、副作用较小、损伤小且具有确切的疗效，临床上应用针刀对膝骨关节炎进行治疗的疗效较明显，得到了广大患者的认可[18]。但是关于针刀的研究多局限于基本疗效，对于针刀治疗膝骨关节炎的机制研究较少。本研究对针刀治疗膝骨关节炎的机制作出研究。

本研究结果显示，相对于单独PRP治疗，针刀联合PRP治疗能够更好地恢复膝骨关节炎患者的关节功能，对患者的疼痛进行减轻，降低患者的关节软骨厚度、关节腔积液和滑膜厚度，能够降低患者血清IL-17、IL-β水平，对患者的关节间隙和下肢力线进行改善，这表明针刀联合PRP治疗能够有效改善患者的关节炎症，让患者膝关节恢复健康。

在针刀医学中，膝骨关节炎的主要发病机制为膝关节地力平衡失调，患者的软组织附着处出现较严重的应力集中，挛缩、瘢痕和粘连在高应力处形成，主要的临床表现为屈伸不利、膝周的疼痛，在影像学中则表现为骨赘形成和关节间隙窄[19]。针刀治疗的主要位点为鹅足囊、髌骨内外侧的支持带、股四头肌、髌韧带和径腓侧副韧带，此处多为软组织的附着处，发生挛缩、瘢痕和粘连的可能性较大，应用针刀对这些病灶点进行松解刺激，能够对应力集中点解除，使患者膝部的力学平衡得以恢复[20]。对患者治疗前以及治疗6个月后的X线变化进行观察，患者的关节间隙得到恢复、FTA角度被纠正，这表明了针刀能够调节膝关节力平衡，使其动态平衡得到恢复，进而恢复患者膝关节。

关节软骨代谢与细胞因子的作用较为密切，其中IL-1β、IL-17能够对软骨进行破坏并且引起炎症的发生，能够抑制蛋白多糖的合成，对金属蛋白酶的表达有促进作用,并且能够对前列腺素E2释放进行增强[21-22]。本研究表明针刀联合PRP治疗能够更有效地降低IL-1β、IL-17水平，对关节软骨的退变进行延缓，对基质和软骨进行保护;并且对炎症水平进行有限抑制,这可能是针刀对膝骨关节炎治疗的主要作用机制之一[23]。

综上所述，针刀联合PRP治疗膝骨关节炎效果显著，能够有效改善患者的疼痛和膝关节功能，降低IL-1β、IL-17含量，有一定的临床推广价值。