围术期纤维支气管镜肺泡灌洗对肺癌术后肺部炎症指标的影响

乔安邦，马颖欣，陈雯辉，真德智，杨小小，魏 博

肺癌是一种常见的呼吸系统恶性肿瘤，具有较高的发病率与死亡率［1-2］。目前手术治疗逐渐成为肺癌的首要根治方案［3-4］。但由于肺癌的形成与进展过程中均出现大量肺部细胞凋亡而诱发局部炎症反应，而使手术难度升高，甚至可能导致部分患者失去手术治疗机会［5-6］。另一方面肺癌术后患者的咳嗽排痰功能减弱，且患者的免疫功能有所下降，而导致手术创伤诱发的炎症反应加剧。纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）能够直接吸除肺内炎性分泌物，恢复气道畅通。本研究讨论肺癌患者围术期应用BAL技术以期为今后肺癌的围术期辅助治疗提供新的思路与参考。

1 对象与方法

1.1 对象回顾性研究2018年1月～2021年1月在首都医科大学附属北京天坛医院接受手术治疗的肺癌患者资料，其中未行围术期BAL的94例患者纳入常规组，行围术期BAL的94例患者纳入灌洗组。纳入标准：在本院接受肺癌手术治疗且经手术病理确诊为非小细胞肺癌的患者；围术期可见呼吸频率＞30次/min、出现发热咳嗽咳痰症状、氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg、动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg中任意一项表现；既往有脑梗、心梗病史，体质量指数（BMI）≥24 kg/m2，有长期吸烟史，年龄≥75岁患者术后出现严重疼痛且有排痰困难、呼吸困难等表现者；围术期医学影像学胸片提示肺部存在炎症表现者；在本院相关资料完整的患者。排除标准：合并呼吸道、肺先天结构异常者；合并其他恶性肿瘤的患者；入组时处于阻塞性肺疾病急性发作期、其他感染性疾病急性期、其他手术或创伤后14 d以内的患者；术后有活性出血的患者；手术病理未能明确诊断的患者；合并其他脏器严重疾病的患者。常规组患者中男55例，女39例；年龄为42～78岁，平均（57.44±8.15）岁；BMI为18.36～27.37 kg/m2，平均（22.81±2.25）kg/m2；手术位置：上叶57例，中叶9例，下叶28例；有吸烟史29例；脑梗死史2例，心肌梗死史3例，糖尿病10例，高血压6例。灌洗组患者中男54例，女40例；年龄为42～83岁，平均（58.11±8.88）岁；BMI为18.76～30.42 kg/m2，平均（22.91±2.26）kg/m2；手术位置：上叶55例，中叶10例，下叶29例；有吸烟史31例；相关疾病：脑梗史3例，心梗史4例，糖尿病12例，高血压8例。两组上述一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有统计学可比性。

1.2 方法两组患者均于围术期内见呼吸频率＞30次/min、出现发热咳嗽咳痰症状、氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg、动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg中任意一项表现时开始以下治疗，均治疗1次，根据治疗后情况由主管医师确定是否再行第2次治疗。无以上表现但既往有脑梗死、心肌梗死病史，BMI≥24 kg/m2，有长期吸烟史，年龄≥75岁患者术后出现严重疼痛且有排痰困难、呼吸困难等表现者的于术后24 h内治疗1次。

常规组给予抗感染、祛痰、水电解质平衡、营养支持等对症治疗。在此基础上有必要者给予机械通气，视患者具体情况调节吸入氧浓度、呼吸频率、呼气末正压（PEEP）、潮气量等参数，机械通气的过程中及时给予吸痰干预。

灌洗组在上述常规组全部治疗的基础上给予BAL治疗。采用吸入式局部麻醉；吸氧，氧流量3～5 L/min，给予持续性心电监护，待血氧饱和度（SpO2）＞95%后，于直视条件下插入纤维支气管镜，于医学影像监视下将管子插入至病灶位置，于纤维支气管镜观察下吸除肺内分泌物。采集肺内样本送实验室行细菌培养与药敏实验。随后使用生理盐水50 ml加0.5%碘伏10 ml配制为冲洗液，将冲洗液加温至37℃左右灌洗肺泡，以-60～-90 mmHg负压吸除灌洗液，连续灌洗2～4次。再次观察左右肺叶段、支气管，确认无残留分泌物及冲洗液后，退出纤维支气管镜。

1.3 观察指标对比两组患者的术后恢复进程指标术后经口进食时间、术后下床活动时间、住院时间，对比两组患者术前、出院前呼吸力学指标：呼吸做功（WOB）、氧合指数（PaO2/FiO2）、吸气阻力（RAW）、动态顺应性（Cdyn），血气分析指标：血氧饱和度（SpO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2），血清炎症指标：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、降钙素原（PCT），肺功能指标：全力肺活量（FVC）、第1秒全力呼气容积（FEV1），运动耐力指标：6 min步行试验（6MWT）的变化情况。

使用血气分析仪检测呼吸力学指标与血气分析指标；使用无创式肺功能检测仪测定肺功能指标。于术前与出院前采用全部患者的空腹状态下肘静脉血样5 ml，静置后以半径12.5 cm，3 000 r/min处理10 min，取血清，按酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清炎症指标水平。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件中进行数据分析。计量型数据使用K-S检验分布状态，正态分布数据组内对比采用配对t检验，组间对比采用独立t检验，均按（±s）表述；计数数据采用χ2检验，按（%）表述；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复进程指标灌洗组患者术后经口进食时间、术后下床活动时间、住院时间均短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

表1 两组肺癌患者术后恢复进程指标对比（±s）

表1 两组肺癌患者术后恢复进程指标对比（±s）

组别 例数 术后经口进食时间（h） 术后下床时间（h） 住院时间（d）常规组 94 46.11±1.45 70.56±3.43 14.64±1.48灌洗组 94 26.38±1.21 48.68±3.68 7.14±0.92 t值 101.281 42.163 41.718 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 呼吸力学指标术前两组患者各项呼吸力学指标对比，均未见统计学差异（P＞0.05）；出院前，两组患者PaO2/FiO2、Cdyn均较本组术前升高，WOB、RAW均较本组术前降低，灌洗组PaO2/FiO2、Cdyn均高于常规组，WOB、RAW均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

表2 两组肺癌患者呼吸力学指标对比（±s）

表2 两组肺癌患者呼吸力学指标对比（±s）

注：组内对比，a P＜0.05

组别 例数 PaO2/FiO2（mmHg） Cdyn（ml/cmH2O） WOB（J/L） RAW［cmH2O/（L·S）］术前 出院前 术前 出院前 术前 出院前 术前 出院前常规组 94灌洗组 94 t值P值277.12±28.76 276.89±27.13 0.057 0.955 355.30±30.25a 386.30±31.88a 6.839 0.000 23.54±4.44 23.33±3.92 0.333 0.739 32.61±5.58a 36.98±5.14a 5.590 0.000 0.80±0.11 0.81±0.13 0.452 0.652 0.61±0.09a 0.49±0.07a 9.969 0.000 14.38±2.27 14.56±2.26 0.548 0.584 10.60±1.95a 8.26±1.77a 8.615 0.000

2.3 血气分析指标术前两组患者各项血气分析指标均未见统计学差异（P＞0.05）；出院前，两组患者SpO2较本组术前升高，PaO2、PaCO2较本组术前降低，灌洗组SpO2、PaO2均高于常规组，PaCO2低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表3。

表3 两组肺癌患者血气分析指标对比（±s）

表3 两组肺癌患者血气分析指标对比（±s）

注：组内对比，a P＜0.05

组别 例数 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SpO2（%）术前 出院前 术前 出院前 术前 出院前常规组 94灌洗组 94 t值P值72.30±5.12 72.22±4.83 0.110 0.912 59.49±7.94a 64.54±6.26a 4.842 0.000 57.08±6.82 57.19±7.34 0.106 0.915 49.35±4.05a 45.24±3.40a 7.536 0.000 82.98±5.45 82.72±5.63 0.322 0.748 89.93±2.89a 92.22±2.20a 6.113 0.000

2.4 血清炎症指标术前两组患者各项血清炎症指标均未见统计学差异（P＞0.05）；出院前，两组患者hs-CRP、IL-8、TNF-α、PCT均较本组术前降低，灌洗组均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表4。

表4 两组肺癌患者血清炎症指标对比（±s）

表4 两组肺癌患者血清炎症指标对比（±s）

注：组内对比，a P＜0.05

组别 例数 PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L） IL-8（pg/ml） TNF-α（pg/ml）术前 出院前 术前 出院前 术前 出院前 术前 出院前常规组 94灌洗组 94 t值P值5.80±0.49 5.81±0.53 0.145 0.885 2.67±0.29a 1.91±0.24a 19.624 0.000 35.54±7.94 36.03±7.63 0.435 0.664 14.06±1.26a 8.19±0.90a 36.798 0.000 103.05±13.39 103.45±13.89 0.199 0.842 58.21±6.42a 39.89±3.29a 24.626 0.000 32.95±2.29 32.98±2.15 0.080 0.936 14.97±1.35a 10.44±0.84a 27.587 0.000

2.5 肺功能与运动耐力指标术前两组肺功能与运动耐力指标对比均未见统计学差异（P＞0.05）；出院前，两组患者FVC、FEV1、6MWT均较本组术前降低，灌洗组FVC、FEV1、6MWT均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表5。

表5 两组肺癌患者肺功能与运动耐力指标对比（±s）

表5 两组肺癌患者肺功能与运动耐力指标对比（±s）

注：组内对比，a P＜0.05

组别 例数 FVC（L） FEV1（L） 6MWD（m）术前 出院前 术前 出院前 术前 出院前常规组 94灌洗组 94 t值P值2.45±0.56 2.43±0.45 0.258 0.797 1.20±0.32a 1.43±0.33a 4.840 0.000 2.28±0.58 2.27±0.54 0.115 0.909 1.07±0.31a 1.29±0.33a 4.731 0.000 478.59±38.03 476.28±41.35 0.398 0.691 218.88±17.86a 265.28±20.46a 16.562 0.000

3 讨论

肺癌为呼吸系统中一种常见的恶性肿瘤，患者在疾病本身的作用下免疫功能下降，易诱发肺感染，或较为严重的肺内炎症反应，可使肺内分泌物增多［7-8］。BAL能够直接进入肺内病变位置，结合负压吸引装置能够直接清除肺内分泌物，因此可发挥更为良好的清除病原菌、抗感染的作用［9-11］。同时BAL还能够有效采集患者肺内分泌物标本，经后续病原菌培养检测与药敏分析可为临床治疗的用药选择提供准确参考［12-13］。

研究结果表明，灌洗组患者术后经口进食时间、术后下床活动时间、住院时间均短于常规组。经对比可知，出院前两组患者的呼吸动力学指标均有所改善，但应用BAL治疗后能够进一步改善呼吸动力学指标。本研究结果表明，出院前灌洗组血气分析指标优于常规组，提示BAL能够进一步改善肺癌患者的血气状态。

肺癌患者围术期炎症反应中可见诸多促炎因子出现异常升高表达。hs-CRP表达水平可实时反应肺癌患者的炎症反应程度。TNF-α与IL-8均为重要的促炎因子，PCT升高表达可为肺部细菌感染的诊断、疗效评估等提供重要参考。本研究结果表明，出院前灌洗组hs-CRP、IL-8、TNF-α、PCT均低于常规组；提示围术期行BAL治疗能够减轻肺癌患者术后炎症反应程度。这一研究结果可与唐吉仙等［14］研究结论相互支持。本研究显示通过围术期BAL治疗能够减轻手术切除对患者肺功能与活动耐力的影响，这一点对于提高患者预后生活质量具有良好作用。

综上所述，围术期纤维支气管镜肺泡灌洗能够有效清除患者肺部炎性分泌物，减轻患者术前、术后肺部炎症程度，发挥促进患者术后恢复、改善患者呼吸与肺功能的作用，为保障手术疗效、提高预后奠定良好基础。