输尿管软镜钬激光碎石术和经皮肾镜碎石术对上尿路结石患者肾功能及炎症因子的影响

裴志圣，杨云波，刘桂迁，刘海超，张家兴，陈博闻，唐 伟

上尿路结石是一种常见的出现在肾或上段输尿管的泌尿系结石，手术是泌尿系复杂结石的首选治疗方法，但结石大小不同，手术方案也不同［1-2］。直径＜10 mm输尿管上段结石患者多采用体外冲击碎石术或自行排石；直径10～20 mm肾结石患者多采用输尿管软镜取石术，直径≥20 mm肾结石患者则多采用经皮肾镜取石术（PCNL）［3-4］。随着微创技术的快速发展，输尿管软镜钬激光碎石术（FURL）对直径超过20 mm的上尿路结石也取得一定效果，但其治疗安全性和有效性仍存在较大争议［5］。为此，本研究通过对比FURL术和PCNL术治疗直径≥20 mm上尿路结石的疗效，探讨两种术式对患者肾功能和炎症因子的影响。

1 对象与方法

1.1 对象回顾性分析2018年1月～2020年12月期间河北燕达医院泌尿外科上尿路结石患者129例，依据手术方式分为FURL组51例和PCNL组78例。两组患者性别、年龄、结石直径和位置等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：术前经尿路平片、B超等影像学检查确定为输尿管上段结石或肾结石；单侧发病，结石直径20～40 mm；依从性良好，积极配合临床治疗及随访。排除标准：严重心肝肺功能不全；血液、内分泌、神经及免疫系统疾病；输尿管畸形、狭窄及感染；严重高血压、马蹄肾、恶性疾病或脊柱畸形；明显手术禁忌证。

1.2 方法FURL术：全身麻醉，截石位。经尿道置入输尿管硬镜，探查患侧输尿管情况，探查完毕后留置斑马导丝，将硬镜退出，置入输尿管引导鞘，沿斑马导丝置入输尿管软镜，显示结石位置后置入钬激光光纤（200μm），用钬激光将结石击碎后取出，缓慢退出输尿管软镜和引导鞘。留置双J管，留置尿管，术后2～4周拔除双J管。PCNL术：全身麻醉，截石位。向患侧逆行置入F5输尿管。变换为俯卧位，腹部垫高，常规消毒铺巾，在超声引导下，由肩胛下角线和第11肋间交汇处穿刺，穿刺成功后拔出针芯，置入安全导丝，采用金属扩张器将通道扩张至F24。置入F20肾镜至结石部位，置入激光光纤（90 W，爰科凯能科技股份有限公司）进行碎石操作，将结石击碎后用取石钳取出或水流冲出。碎石取石完毕后留置双J管引流，固定留置肾造瘘管，结束手术，术后2～4周拔除双J管。

1.3 观察指标结石清除：术后4周行腹部X平片或CT平扫检查（阴性结石者需复查CT），泌尿系无高密度影或残留结石直径＜4 mm为结石清除。抽取术前、术后1 d和7 d时患者晨起空腹静脉血5 ml，离心收集血清。检测肾功能指标包括血肌酐（Scr）、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）和胱抑素C（CysC）。炎症因子包括降钙素原（PCT）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）。术后随访1个月，记录发热、肾脏损伤、感染和迟发性出血等并发症发生情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。计量资料用（±s)表示，组间比较采用独立样本和配对t检验。计数资料用（%）表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及清石率比较FURL组较PCNL组手术时间、失血量和住院天数明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者清石率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组上尿路结石患者手术指标及清石率比较（±s）

表1 两组上尿路结石患者手术指标及清石率比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 失血量（ml） 住院天数（d）清石率（%）FURL组 51 54.25±9.61 10.26±2.15 6.55±1.06 45（88.24）PCNL组 78 71.67±13.68 48.72±6.19 9.12±1.42 73（93.59）t/χ2值 8.203 28.156 14.646 1.133 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.287

2.2 两组患者并发症比较FURL组术后并发症发生率较PCNL组明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组上尿路结石患者并发症比较［例（%)］

2.3 两组患者手术前后肾功能指标比较两组患者术前血清Scr、NGAL和CysC水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d和7 d时，FURL组患者血清Scr、NGAL、CysC水平明显低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组上尿路结石患者手术前后肾功能指标比较（±s）

表3 两组上尿路结石患者手术前后肾功能指标比较（±s）

组别 例数 Scr（μmol/L)术前 术后1 d 术后7 d FURL组 51 64.58±8.52 71.34±8.61 66.35±8.72 PCNL组 78 61.92±8.03 79.36±9.72 75.22±8.29 t值 0.261 3.534 6.264 P值 0.795 0.001 0.000术前3.51±0.35 3.65±0.39 1.609 0.110 NGAL（μg/L)CysC（μg/L)术后1 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后7 d 3.92±0.42 3.65±0.39 476.52±65.82 571.69±73.55 505.32±78.32 4.58±0.61 4.27±0.56 479.15±62.77 689.22±80.27 635.28±85.24 4.316 6.020 0.194 9.338 7.350＜0.001 ＜0.001 0.846 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组患者手术前后炎症因子比较两组患者术前血清PCT和hs-CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d、7 d时，FURL组患者血清PCT和hs-CRP水平均低于PCNL组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组上尿路结石患者手术前后炎症因子比较（±s）

表4 两组上尿路结石患者手术前后炎症因子比较（±s）

组别 例数 PCT（ng/ml）术前 术后1 d 术后7 d FURL组 51 0.73±0.22 1.57±0.38 0.79±0.28 PCNL组 78 0.75±0.20 3.13±0.61 1.82±0.55 t值 0.719 15.715 11.693 P值 0.473 ＜0.001 ＜0.001术前8.91±2.05 9.06±1.68 0.504 0.615 hs-CRP（mg/L）术后 术后7 d 18.52±3.97 9.68±3.62 27.05±5.16 18.94±4.86 9.801 12.727＜0.001 ＜0.001

3 讨论

PCNL术是治疗直径＞20 mm肾结石的首选方案，但操作难度高，容易损伤肾实质，造成漏尿、感染和出血等并发症［6］。FURL为一种新型腔镜术式，采用纤细、柔软的输尿管软镜，通过灵活地转动几乎可到达各个肾盏或其他病变部位，具有创伤小、恢复快和并发症发生率低的优点，还可降低邻近器官损伤和感染概率［7-8］。本研究结果显示，FURL组清石率与PCNL组无明显差异，但FURL组手术时间、失血量、住院时间及术后并发症均低于PCNL组，提示FURL术治疗直径20～40 mm上尿路结石具有良好疗效。FURL术后4例出现发热，可能与输尿管进镜难度相对较大，反复进境而造成尿道损伤有关。

肾结石患者在碎石过程中为保证术野清晰，需要维持较高灌注压，可导致肾盂液体返流，造成肾脏损伤［9］。目前关于上尿路结石手术的研究多集中于临床疗效，而手术造成的机体功能改变也是评价手术效果的重要指标［10］。Scr、NGAL和CysC是早期肾损伤的良好标志物，肾脏功能受损后，血清Scr、NGAL和CysC水平急剧升高，可客观反映肾功能状态［11］。本研究结果显示，FURL组患者术后1 d时血Scr、NGAL和CysC水平均明显升高，而术后7 d时又恢复至术前水平，原因可能是FURL术中灌注压升高，造成肾功能损伤，术后肾脏高灌注压消除，肾功能也逐步恢复。另外FURL组患者术后1和7 d时血清Scr、NGAL和CysC水平均低于PCNL组，提示FURL术对肾功能的影响相对较小。考虑其原因是PCNL术需建立肾脏通道，造成了肾脏机械性损伤，而FURL术则是利用人体自然通道碎石，对肾实质的影响小。

PCT和hs-CRP是机体损伤和炎症反应的敏感标志物，其水平变化与炎症反应程度密切相关，可作为炎性疾病诊断和病情监测的参考指标［12］。本研究两组患者术后血清PCT、hs-CRP水平均有所升高，提示上尿路结石手术会引起机体炎症反应，造成血清炎症因子水平升高；而FURL组患者术后7 d时血清PCT、hs-CRP水平与术前无明显差异，且FURL组术后1和7 d时血清PCT、hs-CRP水平均低于PCNL组，充分说明FURL手术创伤小，对机体炎症刺激轻，术后恢复快，体现了其微创优势。

综上所述，FURL术对直径20～40 mm上尿路结石患者的疗效与PCNL术相当，但并发症更少，对肾功能和炎症应激反应的影响更小，可作为直径20～40 mm上尿路结石的推荐术式。