腹腔镜肾部分切除术式与肾癌根治术式对老年肾癌（T1期）患者的疗效及康复作用比较

高雪松，贾卓敏，王 毅，赵豫波，王希友，徐衍盛，沈 诞

肾细胞癌（RCC，简称肾癌），是最常见的一种肾脏恶性肿瘤，老年肾癌的发病正呈现为逐年上升的趋势［1-2］。目前临床对于老年肾癌的手术治疗主要还是以腹腔镜肾切除术和腹腔镜肾部分切除术（PN）为主。有研究指出PN术后的并发症发生风险较根治性肾切除术（RN）更高，两种手术的临床疗效与安全性仍存在诸多争议［3］。基于此，本研究探讨腹腔镜肾部分切除术式与肾癌根治术式对老年肾癌（T1期）患者的疗效及康复作用。

1 对象与方法

1.1 对象回顾分析2018年1月～2020年12月解放军总医院第三医学中心收治的肾癌（T1期）老年患者104例，以随机数表法进行分组，对照组（52例）：男32例，女20例；年龄60～86岁，平均（68.15±2.21）岁；病程6个月～3年，平均（1.15±0.21）年；肿瘤直径21～5.2 cm，平均（2.64±0.87）cm；肿瘤位置左肾28例，右肾24例；肿瘤分期T1a期29例；T1b期23例；研究组（52例）：男35例，女17例；年龄61～86岁，平均（68.21±2.16）岁；病程6个月～2年，平均（1.08±0.24）年；肿瘤直径20～5.3 cm，平均（2.58±0.85）cm；肿瘤位置左肾29例，右肾23例；肿瘤分期T1a期30例；T1b期22例，两组患者各项基线数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对比可行。纳入标准：所有患者均经临床病理组织学诊断为肾癌，肿瘤分期为T1期；符合腹腔镜RN或PN手术指征；麻醉ASA分级≤3级；单发瘤，直径＜7 cm。剔除标准：病灶已转移至肾上腺、淋巴结，或伴随肾、腔静脉癌栓者；同时合并其他器官肿瘤者；多发病灶者或存在手术禁忌者；精神或认知障碍，无正常沟通能力者。

1.2 方法对照组行腹腔镜RN术式，患者全麻，同时配合气管插管，取侧卧体位，在12肋缘下做切口，以2 cm为宜，定为A点，然后将皮肤层切开，同时切开下方筋膜，进入到腹膜的后间隙，深入手指，充分分离间隙，给予600～800 ml充气，构建腹膜后腔；B切口选于腋中线骼1 cm处，取10 mm Trocar置入，进行人工气腹构建，压力维持在12～14 mmHg，置入腹腔镜，采用超声刀对腹外膜的外周区脂肪与组织进行分离后，采用超声刀对肾动脉主干进行分离，离断肾动脉，再以同样方法游离深静脉和输尿管，并结扎，对腹膜和肾前筋膜进行分离，使前间隙暴露，进而切除肾脏，置入样本袋，自A口处取出，止血后，缝合切口，常规置入引流管。

研究组行腹腔镜PN术式，取患者健侧卧体位，全麻后，以垫腋卷使腰桥升高，对腰部行无菌消毒铺巾后，由腹膜腔内进行操作间构建，于腋后线的肋部下方、腋前线肋下以及腋中线髂前的上棘位置2横指分别置入10 mm的Trocar，气腹的压力设为12 mmHg，气流量设为20 L/min，以分离钳、超声刀随着肾周边充分分离脂肪囊，将肾周的筋膜切开，使肾脏背侧暴露，对肾相关动脉进行逐层分离，对肾脏进行游离，使肿瘤暴露，借助于无损伤血管夹将肾动脉阻断，顺着肿瘤区的外部0.5c位置，切开肾实质，将肿瘤完整切除，采用的4-0的可吸收线，进行两层连续缝合，确保肾脏创缘完全关闭，取下阻断夹，作10 min观察，创面完全止血后，将标本取出，常规留置引流管，缝合切口，结束手术。

1.3 指标观察（1）详细记录两组患者的手术时间、手术中具体的出血量、术后的拔管时间、恢复进食的时间及住院时间。（2）手术前后检测患者的肾功能指标，包括血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）；以DS-7单光子发射计算机断层机（法国）及配套采集处理程序进行肾小球滤过率（GFR）检测。（3）统计两组术后切口感染、术后出血、气胸以及肺部感染等术后相关并发症的发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数数据表示为（%），以χ2检验差异；计量数据表示为（±s），以t检验差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术指标与术后恢复情况研究组的手术时间低于对照组，但术后拔管时间、住院时间均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组术中出血量、术后进食时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

表1 两组老年肾癌患者的手术指标与术后恢复情况比较（±s）

表1 两组老年肾癌患者的手术指标与术后恢复情况比较（±s）

组别 例数对照组 52研究组 52 t值P值手术时间（min） 术中出血量（ml） 拔管时间（d） 进食时间（d） 住院时间（d）140.12±23.21 120.01±190.13 3.30±1.06 1.22±0.65 8.31±1.95 120.54±20.51 122.05±204.42 4.20±1.15 1.63±1.10 9.86±3.68 4.558 0.052 4.149 2.313 2.683 0.001 0.958 0.001 0.022 0.008

2.2 两组的肾功能指标术前两组间各项肾功能指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后研究组GFR明显高于对照组，而Cr、BUN水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组老年肾癌患者的肾功能指标（±s）

表2 两组老年肾癌患者的肾功能指标（±s）

组别对照组研究组t值P值例数52 52 GFR（mmol/L）术前 术后55.58±13.37 40.24±7.64 55.62±13.24 45.55±8.35 0.015 3.383 0.987 0.001 Cr（mmol/L）术前73.16±10.23 73.21±10.15 0.025 0.980 BUN（%）术后 术前 术后112.59±20.89 6.59±1.19 7.76±1.46 90.55±20.34 6.60±1.24 7.19±1.10 5.451 0.041 2.248 0.001 0.967 0.026

2.3 对比两组的并发症发生情况研究组出现切口感染4例，术后出血4例，肺部感染3例，对照组出现切口感染1例，术后出血1例，研究组术后并发症发生率21.11%高于对照组的5.76%，差异有统计学意义（χ2=5.282，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，国内的超声、CT等影像学诊断技术水平的提升，老年无症状肾癌的早期临床检出率大幅升高。肾癌在老年人群中是一种比较常见的肿瘤疾病，老年人群机体比较特殊，身体多项功能都已发生减退，多数都合并有基础病变，手术风险也更高于其他年龄段人群。目前，临床用于老年肾癌的治疗方式以手术作为肾癌治疗的首选方案，对于局限性的T1期的老年肾癌患者，在临床上应用较为广泛的腹腔镜下腹腔镜肾部分切除术式（PN）与肾癌根治术式(RN)术式，诸多研究显示此两种手术方式样的整体疗效相当，均已取得较好的临床治疗效果，从而成为T1期肾癌患者目前治疗的优先选择，但也有学者对此两种术式的临床疗效与安全性优劣提出争议［4］。

腹腔镜肾切除手术，成功打破了传统开放手术的诸多局限，如传统开放手术方式创口较大,术后感染发生率较高,出血量较大等等,使得腹腔镜肾癌根治术发展成为临床治疗肾癌的首选形式，腹腔镜下进行肾癌根治术的有效性与可操作也在诸多研究报道中得以证实［5－6］。腹腔镜肾癌根治术可分为后腹腔镜手术与经腹腹腔镜手术，本次研究对照组采用我国常用的后腹腔镜手术，其对肾癌患者的疗效不逊色于传统的开放根治手术，且具有出血少、创伤小、恢复快、并发症较少的优点［7］。腹腔镜PN术式则是一种新型的手术方式，其主要有2条入路选择，分别是经腹腔、经腹膜后，国外学者多选择经腹腔入路，腹腔入路有更大的空间进行手术操作，解剖标志也更清晰，但容易对腹腔内脏器造成损伤，从而对胃肠道功能造成干扰，不利于患者术后的胃肠道功能的恢复［8-9］。随着目前仪器设备与手术技术的进步，PN在T1期肾癌的应用越来越广泛。Ristau等［10］对在2004～2014年212 016例接受PN的T1-T2肾癌患者进行了回顾性分析，显示T1a期患者总生存期明显改善，但对于T1b期75岁以上老年患者总生存期无明显改善。老年患者接受PN的围手术风险高于RN，表明手术方案的选择要基于患者本身的实际情况，具体情况，具体分析决定［11］。本次研究显示，研究组的手术时间较对照组显著更低，但是手术后拔管、住院等时间相较于对照组明显更高；2组术中出血量、术后进食时间对比无明显差异；研究组术后GFR水平明显高于对照组，而Cr、BUN水平明显低于对照组；研究组术后并发症发生率相较于对照组明显更高。

综上所述，老年肾癌（T1期）患者接受腹腔镜肾部分切除术式与肾癌根治术式均有良好疗效，其中PN可以更好的保留患者的肾功能，而RN则术后并发症更少，康复速度更快，两种术式优缺点各异。