微探头超声内镜对不同部位胃黏膜下肿瘤的应用价值

王晨 赵浩然 刘晓桐 牛晶宇 刘东亚 韩大正

摘要： 目的：检验微探头超声内镜（MPS）应用于胃黏膜下肿瘤（SMT）病变中的诊断与病理诊断的一致性，探讨在MPS诊断下胃SMT在不同部位与病灶起源的关系，指导进一步治疗与随访。方法：本文回顾性分析89例经内镜下诊断为胃SMT的患者。术前均行MPS检查，判断病灶大小、回声、部位、病灶起源等，并行内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，病灶剥离后送病理检查，病理类型结果明确。本研究使用病灶MPS下变现与病理结果进行统计学分析。结果：共有89例患者纳入最终分析。通过MPS下对SMT的诊断与最终病理诊断进行一致性检验后，Kappa值为0.775，P<0.01，两组诊断差异具有统计学意义。纳入89例胃SMT患者，59例病灶起源于固有肌层，占比66.29%，胃底的固有肌层病灶占57.60%;其次28例起源于黏膜下层，64.30%发生于胃窦。以上数据差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：MPS对胃黏膜下肿瘤有较高的诊断价值，可明确病灶部位、大小、起源，初步判断病灶病理类型，预测未来恶化风险，予患者提供最佳治疗、随访方案。医生可结合MPS下观察到病变的不同发生部位及起源层次，评估手术难易程度及术中、术后风险，及时调整手术方案。

关键词：超声内镜;微探头;黏膜下肿瘤;诊断

【中图分类号】 R322.4+4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）13--02

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMT）由于病变位置较深，临床实践中难以依靠取活检来明确病理类型[1]。发生于胃壁的深层是胃SMT的共同特征，与此同时保留了肿瘤上面的黏膜。胃SMT以胃间质肿瘤为主，占总的54%，迄今为止胃肠道间质瘤是胃黏膜下最常见的恶性肿瘤[2]。超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）包括环扫超声、线阵型超声内镜（longitudinal-endoscopic ultrasonography，L-EUS）及微探头超声内镜（mini-probe endoscopicultrasonography，MPS）[3]。近年来，MPS在临床逐渐普及，微探头超声内镜具有小巧灵活、频率高、成像清晰等优点，可更准确地观察病变层次及与周围组织的关系，诊断价值较高[4]。本研究回顾性分析了89例经内镜下治疗且已明确病理类型的胃SMT患者的临床资料，MPS诊断结果与病理诊断结果进行分析，探讨MPS对胃内不同部位SMT的应用。

1.资料与方法

1.1一般资料  选取2020年4月—2022年4月河南大学第一附属医院收治的89例胃黏膜下肿瘤患者。纳入标准：①常规内镜或超声内镜检查诊断为胃黏膜下肿瘤的患者;②具有内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）适应症，并同意行ESD;③ESD术后病变组织送检，病理结果明确者;④同意参与本次研究。排除标准：①具有内镜检查禁忌症者;②具有ESD禁忌症者;③伴随严重心肺功能异常;④合并不可控精神类疾病，或拒不配合者。

1.2检查与治疗方法  本研究使用电子胃镜主机为Pentax EG38-i10F，MPS主机为奥林巴斯超声电子胃镜GF-UE260-AL5。患者在接受内镜检查前完所需检查、检验，包含血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等。在患者进行检查前需空腹6-8h，检查前给予患者盐酸达克罗宁胶浆含服进行咽部局麻及胃部祛泡，给予丙泊酚乳状注射液进行静脉麻醉。患者取左侧卧位、双下肢微曲，解开衣领，放松腰带，头稍后仰。以经验丰富的副主任及以上职称内镜医师采取水充盈法对患者进行超声内镜检查，内镜下一旦发现肿瘤病灶后，需立即从活检孔道中注入脱气水200mL左右，确保病灶浸泡于脱气水里面，实时动态全程扫查胃部病灶前后以及最深层边界，检查同时采集超声内镜下图像留存。确定病变部位、回声、大小及起源层次等，排除ESD手术禁忌，予患者气管插管全身静脉麻醉后行ESD治疗。ESD术后患者禁食禁水，给予抑酸护胃、补充营养、抗生素、促进黏膜修复等治疗，并注意观察有无呼吸困难、皮下气肿、呕血、黑便或腹痛等症状。

1.3 统计学分析  本研究数据借助SPSS 25统计学软件进行统计分析，使用kappa一致性系数两种诊断结果一致性进行检验。服从正态分布的计量资料以（x±s）表示，计数资料采以例（n）或百分比（%）表示，采用Fisher’s精确概率检验。以P<0.05为差异性有统计学意义。

2.结果

2.1 89例患者一般资料（见表1）

89例胃SMT患者，其中男32例，年龄（55.1±11.4），术前MPS显示，病灶大小以≤1.00cm居多，占比49，4%。43.82%病灶发生在胃底，以固有肌层病灶居多，占比66.29%，其次为黏膜下层，占比31.46%。

2.2微探头超声诊断与病理诊断的一致性（见表2）

本研究以病理诊断为金标准，根据病理诊断结果回示，计算超声诊断与病理诊断的Kappa一致性系数，并进行统计学检验，Kappa一致性系数为0.775，P<0.001，认为二者的一致性具有统计学意义。

2.3不同病灶起源SMT在胃内的分布（见表3）

经分析所示，89例胃SMT患者中59例发生于固有肌层，其中胃底34例，占比为57.60%;黏膜下层为28例，64，30%发生于胃窦;黏膜层及浆膜层各一例，分别发生于胃体和胃窦。以上数据经统计学分析P<0.01，差异具有统计学意义。

3.讨论

本研究旨在检测微探头超声内镜对胃黏膜下肿物诊断结果与病理诊断结果是否具有一致性，超声诊断对SMT的病理类型是否有预测价值;探讨MPS对不同部位的SMT的应用，分析根据胃内部位的不同，MPS是否有助于对患者手术难易程度，术中、术后出血、穿孔等风险的评估。本研究收集患者的一般资料、超声内镜下病灶起源、诊断、病理诊断等数据，借助软件分析，得出结果。患者以中老年女性居多，病灶大小以小于等于1.0cm为主，胃SMT最常发生于胃底。将MPS诊断与病理诊断进行一致性检验，Kappa一致性系数为0.775，P<0.01，两种诊断结果具有一致性。分析患者病灶起源SMT在不同部位的分布后，得出病例数量多少依次为固有肌层，黏膜下层，黏膜层或浆膜层。其中固有肌层病灶多发生与胃底（57.6%），黏膜下层多发生于胃窦（64.30%），P<0.01，以上数据差异有统计学意义。

消化道SMT中，胃是最好发的部位，早期胃SMT患者大多无症状，随着病情进展，会出现出血、梗阻，甚至癌变、转移等情况。胃SMT病理学类型较为复杂，以间质瘤、平滑肌瘤、异位胰腺较为多见[5]。值得一提的是，所有间质瘤均有恶性倾向，且约10%～30%为恶性肿瘤[6]。胃肠道间质瘤的转移风险随肿瘤大小而增加[7]。所以SMT的早期治疗非常关键。根据2022年版《胃癌诊疗指南》中提出，早期胃癌经内镜下切除，5年生存率均可超过90%，与传统的外科手术疗效相当。因此，最新指南推荐内镜下切除，主要包括EMR和ESD为早期胃癌的首选治疗方式。行ESD前评估病灶的部位、大小及浸润深度等情况是至关重要的。既往对于上消化道SMT主要采取常规胃镜进行诊断，普通内镜检查对SMT的诊断敏感度和特异度为分别为87%和29%，虽具有一定的临床价值，但对于诊断病灶的性质难度较大[5，8]。进行常规内镜检查后往往无法准确判断肿瘤性质，直接手术对患者造成创伤较大。现EUS已作为一种可靠的检查方式对病灶在ESD前进行评估。武利萍团队研究得出EUS诊断上消化道黏膜下病变的整体符合率为78.75%[9]，刘铁权则表示超声内镜诊断上消化道SMT符合率高达91.3%[10]。MPS是EUS的其中一种检查技术，是将超声技术与内窥镜技术结合了起来，将微型探头安装于内镜前端，继而可清晰观察消化道内部形态变化，同时亦可实施超声扫描，有效获取微观组织学特征及周边器官声像图，继而显著提升手术操作精准度[11]。MPS具有高频率、高分辨率、操作过程中可保持消化道自然状态，有助于精细的观察消化病变有利于消化道病变等优点，近几年在临床应用上广泛得到認可。本研究检验了89例胃SMT的MPS诊断与金标准病理诊断的一致性（见表2），得出两种诊断结果具有一致性。结果表明MPS对SMT有很高的诊断价值，在将组织剥除送病理之前，可从MPS下的表现初步诊断胃SMT的病理类型，预测未来恶化风险，有利于帮助判断肿瘤表征与分期，选择最佳的治疗方式。

在行ESD前要对手术进行综合分析可大大提高手术完全切除机率，术前要对术中切除难易程度、可能出现的风险及术后监测随访进行充分的考察。在以往的研究中，胃分为上、中、下三个部位，胃的上三分之一是EUS诊断最具挑战性的部位[12]。在Seyed等人研究中，肿瘤的位置与EUS分期的准确性有关，在肿瘤位于胃中下部的病例中，EUS分期的准确性高于其他部位[13]。胃ESD是一场与术中出血的“斗争”，特别是胃的上三分之一及胃中部[14]。Jiro研究中指出胃上部病变浸润深度诊断准确性降低。可能与胃上三分之一的黏膜下层较薄，易纤维化，血管较多，黏膜下侵犯的征象难以诊断有关[15]。也可能是由于内镜的角度、位置难以用正常无菌填充，难以定位EUS探头靠近病变[11]。王红霞示当病灶部位位于胃底时，ESD术中出现胃穿孔的机率大于其他部位，示原因为胃底部位较其他部位薄弱，且术中需翻转内镜进行治疗，二者都使手术难度增加，导致穿孔率上升[16]。文回顾性分析了不同病灶起源的SMT在胃内的分布（见表3），经统计学分析得出不同起源病灶好发部位。在内镜下切除术前，医生可提前根据病灶在MPS下的表现，先初步判断病灶病理类型，再根据病灶不同部位及病灶起源来判断手术难度。术前可预测不同部位、不同起源病灶术中出血、穿孔的风险，对手术细节做及时调整，预测术后呕血、黑便的发生几率，提前加以防范。

综上所述，MPS对胃黏膜下肿瘤有较高的诊断价值，可明确病灶部位、大小、起源，初步判断病灶病理类型，预测未来恶化风险，予患者提供最佳治疗、随访方案。医生可结合MPS下观察到病变的不同发生部位及起源层次，评估手术难易程度及术中、术后风险，及时调整手术方案。

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【基金项目】河南省重点研发与推广专项（项目编号：212102310790）

通讯作者：韩大正，河南大学第一附属医院，河南省开封市，475000，Email：13569519096@163.com