1例左足开放性损伤VSD 负压吸引+外固定架联合交腿皮瓣术后护理体会

【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）13--01

负压封闭引流（VSD）在创伤性骨科开放性损伤中发挥了极大的作用，对感染起到了有效的控制作用，促进了肉芽组织的生长，使游离植皮或皮瓣的存活率得到了有效的提高。交腿皮瓣移植术是在小腿、足部皮肤软组织缺损，局部皮瓣、游离皮瓣不能修复的情况下，血运可靠，成活率高，临床应用广泛的一种手术修复方法。双腿常用外固定架固定，损伤小，血运损伤少，便于固定。但易引起双下肢僵直肌肉萎缩等。对1例左足开放性骨折患者进行VSD负压吸引和外固定架交腿皮瓣术后，进行严密的观察和护理，有效预防并发症的发生，病人顺利出院。现将护理体会总结如下。

1.病历介绍：

患者，男，32岁 主因于2021-11-21 11：00左右被重约200斤钢板砸伤，致左足出血、肿胀、不敢活动，当天急来我院急诊科就诊，诊断：左足开放性外伤，左足楔骨、跖骨粉碎性骨折，踝关节脱位。无过去病史。专科检查：查体左足轻度肿胀、左足压痛叩击痛（+）、轻度活动受限、被动活动时明显加重疼痛。左足背肌腱外露、创面有脓性分泌物，有坏死皮肤，创面缺损约5*5cm，末梢血运良好。于2021-11-21急诊给予左足开放性骨折清创探查术，于11-29给予左足皮肤清创、VSD置入术，住院38天后出院。患者于2022-3-29入院，观察术后左足砸伤区域皮肤坏死发黑，现在创面有渗出，肌腱外露，足晦趾背伸困难，于2022-3-30术区vsd负压吸引装置植入治疗，后来术区血运好，生长出肉芽组织并2022-4-08给予清创外固定架交腿移植皮瓣手术。于2022-4-20行了断蒂术。患者现患肢活动良好。

2.术前护理

由于病人入院后被重物砸伤，做完手术后又再次入院，病人心理上产生了负担，产生了焦虑，担心手术会发生意外或创面有脓性分泌物得不到很好的治疗。术前对患者进行特殊体位指导，并在床上进行大小便训练。有烟民，建议他们戒烟，同时对自己病房的病人和陪护加强禁烟健康宣教。由于香烟中的尼古丁有很强的血管收缩功能，明显影响了转位皮瓣的血液供应，因而影响了转位皮瓣的成活[1]。

3.术后护理

3.1基础护理

病房内全面禁止吸烟。保持床铺单位整洁、干爽。室温保持在25℃左右，湿度在50%-60%之间，注意保暖，防止冷空气刺激引起移植皮瓣的血管痉挛，造成皮瓣血液循环障碍的不良后果[2]。在外固定架联合交腿瓣部手术后，病人不能下地，每日给予会阴、口腔护理。每日整理床单位2次，紫外线消毒1次，消毒时对病人其他皮肤进行防护。鼓励病人多喝高蛋白、高热量、高维生素，膳食纤维易于消化吸收的食物。

3.2体位护理

这是护理的一个重点，由于术后患者体位较平时特殊，指导患者用软枕垫高患肢和供瓣肢体，以利静脉回流，减少局肿，防止长期压迫脚踝，骶尾部给予患者防压疮圈，每隔1-2小时对患者进行翻身和体位变换的督导检查。并对病人家属进行健康指导，对病人进行肌肉按摩，放松下肢肌群，防止长期卧床引起并发症和下肢静脉血栓形成。

3.3心理护理

由于患者经历过几次手术，对疾病产生了恐惧，担心以后不能像以前那样活动，再加上手术带来的疼痛，患者容易焦虑、烦躁，我们护理人员时刻关注患者的心理活动，每天通过床旁交接班、健康宣教等方法，平时多关心他，病房里可以多放点音乐，让患者的焦虑情绪得到放松和舒缓。

4. VSD的观察及护理

正确连接负压引流装置，妥善固定管道，保证引流管持续通畅，使负压维持在125-450 mmHg之间，同时确保引流管出口处于低位。避免引流液逆行感染。在更换负压吸引桶时，为防止引流管内液体回流，先将引流管夹住，使负压源关闭，再对一次性负压吸引桶进行更换。提醒患者或陪护人员尽量不要将引流管牵扯、压迫、折叠，并对负压引流设备进行维护。

观察患肢血液循环，皮肤颜色，温度，肿胀，动脉搏动，四肢感觉及动作。当发现有大量新鲜血液被吸引出来时，要及时向医生报告，看创面有没有活动性出血。观察VSD材料是否塌陷，如果VSD材料鼓起，贴膜内有液体聚集，说明无负压，看看引流管是否有漏气。严密观察引流管管型。如引流管堵塞要及时处理，方法用20毫升注射器吸入浓盐水反复冲洗，直至通畅。

5.外固定架联合交腿皮瓣的观察及护理

5.1颜色  紧密移植皮瓣的血液循环和皮瓣的颜色温度是判断皮瓣是否存活的一个重要措施。移植后的皮瓣复温后，颜色呈粉红色，血运较好。

5.2毛细血管充盈时间    用棉签轻压转位皮瓣，观察皮肤颜色并迅速移开，压迫部位出现苍白圈，在1s或2s内迅速恢复充盈，说明转位皮瓣血液循环良好;若超过5s或皮瓣颜色无明显恢复迹象，出现局限性凹陷，则说明转位皮瓣血液不佳。

5.3皮肤肿胀程度   皮瓣术后3d内出现轻度肿胀属正常反应。肿胀严重时应考虑瓣部血肿，应立即向医生报告，以便及时处理。

5.4血管危象的观察护理  术后2d内观察皮瓣，每2h1次，术后3-5d内观察皮瓣，每天6次。当皮瓣动脉供血不足时，皮色苍白，弹性减少，张力降低，静脉回流受阻时，皮色青紫，张力增加。血管危象多发生在术后24-72h内[3]，值班护士应注意观察，多与健侧皮温对比，发现皮瓣受压、扭曲、血液循环障碍时，应及时向医生报告处理。

5.5治疗护理   术后常规使用盐酸罂粟碱30 mg 肌注，3次/d ，解除肌肉挛缩。术后前3天使用抗感染药物，每天2次。遵醫嘱给予低分子那屈肝素钙注射液6150U皮下注射，每12h1次。每日给予止痛药物，每日2次。治疗动作轻柔，减轻病人疼痛。

6.皮瓣断蒂指征的观察及护理

一般断蒂时间为术后3-4周[4]。皮瓣断蒂训练及护理术后第14天开始断蒂前的血流阻断训练，方法是在用橡皮筋结扎阻断血流30min，观察触摸血管蒂远端仍有动脉搏动，而皮瓣出现紫色为止，放松5-6min皮瓣颜色恢复红润。每日逐渐增加阻断血运的时间，当间断训练阻断动脉血管2h，皮瓣颜色无改变时，断蒂即可判定。早期合理的血管阻斷训练，有利于尽早形成皮瓣和患肢的微血管网的血液供应。

7.功能锻炼

一般患者在卧床2周时，重要肌群可发生挛缩畸形，轻者疼痛不适，重者会变成永久性畸形。护士向患者各阶段的锻炼进行正确的指导和及时的督促。在破蒂的前期，对双大腿肌肉群进行被动按摩。断蒂后要加强屈伸膝关节的练习。功能锻炼要遵循由短到长、由小到大的时间，活动以不牵拉皮瓣影响血液供应为原则。循序渐进，鼓励膝关节自主活动，肱四头肌、腓肠肌收缩。

8.讨论

皮肤缺损是一种严重的损伤，治疗护理不当会引起肢体功能障碍，严重影响病人的生活质量[5]。本病例开放性损伤踝关节，VSD负压吸引可先清创，增加肉芽组织生长后，外固定架与交腿皮瓣联合固定效果好，其稳定性高。同时注意观察护理中的室温，密切观察患肢皮瓣的颜色，微血管反应，指导病人进行功能锻炼。但要经过多次手术治疗，并且长时间的一个体位，加重病人的心理负担，这种心理状态对治疗效果有直接影响。因此，护理工作特别是心理护理更为重要，要与患者及时沟通，给予良好的心理疏导，为他们提供一个良好的治疗环境。

参考文献：

[1]盛忠兰.骨外露交腿皮瓣带蒂移植术的护理[J].齐齐哈尔医学院报，2010（11）：1816.

[2]洒海涛.利用不同类型交腿皮瓣治疗合并严重软组织缺损的小腿骨外露[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（58）：11510-11511.

[3]刘竹英.交腿皮瓣移植修复下肢组织缺损的护理.[J]临床心身疾病杂志，2016，22（增刊1）281-282.

[4]林霭云，李春梅.比目鱼肌桥式肌瓣断蒂指征的观察及护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（11）∶36-37.

[5]周阳，彭伶丽.骨科护理查房手册[M].北京：化学工业出版社2017：59.

作者简介/通讯作者：刘亚茹，女，1995年11月29日，汉，山东省济宁人，学历：本科，职称：护师，研究方向：护理