结核病血透患者利福平血药浓度监测的护理探讨

陆新春 苏春雄 马钰婷 黄爱先 周佳

摘要：目的 探讨监测结核病透析患者利福平血药浓度的结果，为临床护理和安全用药提供参考资料。方法 选取2021年7月至2022年4月在我院住院并使用利福平抗结核治疗的透析患者32例作为研究对象，采用高效液相色谱-紫外检测法测定患者血液中利福平的浓度，同时观察患者的临床症状。结果 统计32例患者检测2h、4h、6h利福平血药浓度均值<8μg/mL，其中26例患者利福平血药浓度低于8μg/mL，仅有6例患者的利福平血药浓度>8μg/mL;对利福平治疗的患者开展相应的护理措施，其不良反应风险较低。结论 血药浓度监测结果可作为用药参考，为临床医生制定个体化给药方案提供参考，从而有效提高治疗效果。

关键词：结核病;血透患者;利福平血药浓度监测;护理探讨

【中图分类号】 R52 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）13--01

维持性血液透析尿毒症患者由于免疫力低下，合并结核病的机率较高，中国血液透析患者罹患结核病的几率仍然处于较高水平，据报道约为5%～28%，是一般人群的10～25倍[1] ，尿毒症患者由于残余肾功能减少，部分患者甚至失去肾功能，需要靠血液净化治疗才能维持生命，但合并结核的患者需进行抗结核治疗，高通量透析、透析滤过、血液灌流等高效透析方式可能会将部分抗结核药物滤出体外[2-3]。利福平是临床上较多见的抗结核药物，个体血药浓度差异相对较大，做好结核病血透患者的利福平血药浓度监测护理对确保其治疗效果极为重要。本文针对结核透析患者进行血药浓度监测的护理探讨如下。

1对象与方法

1.1研究对象

2021年7月～2022年4月在南宁市第四人民医院血液净化科进行维持性血液透析的结核病或双重感染并使用利福平抗结核的患者32例，其中男25例，女7例;年龄22-78岁，均值（50.48±6.20）岁。纳入标准：符合《肺结核基层诊疗指南（2018年） 》[4] 肺结核的诊断标准和血液净化治疗指征，本研究通过了南宁市第四人民医院医学伦理委员会批准（编号[2021]27号）。

1.2方法

1.2.1 血药浓度监测方法

采用高效液相色谱-紫外检测法，利福平血药浓度达标为8～24μg/mL 。流动相为乙腈：水（含20mM磷酸二氢钾）= 42：58，紫外检测波长340nm。利福平样本量计算是采用标准曲线线性回归分析方法。

1.3 血药浓度监测的护理

1.3.1透析期间的护理

严格按照操作规程标准给予入组血透患者行每周2次血液透析治疗（均为高通量透析），1次血液透析滤过治疗，每次4h，每月行血液灌流两次（利福平血药浓度检测后）。强化护理巡视，一旦出现上述反应时护理人员密切观察患者的生命体征，如患者头痛，头晕或恶心呕吐时，应立即关闭超滤降低血流量，并嘱患者去枕平卧，给予高渗糖静脉注射或静脉滴注。

1.3.2 抗结核药物的应用及不良反应护理

（1）肝脏损害，定期复查肝肾功能，出现恶心呕吐、纳差、黄疸立即复查肝功能 ，遵医嘱给予护肝治疗。（2）消化道不良反应处理：患者在接受抗结核药物治疗过程中发生恶心、呕吐时，应立即复查肝功能，如肝功能尚正常，适当调整可疑药品剂量，给予止吐药物，或改变服药时间、用药方法、用药剂型或用药的途径。如饭前服改为饭后服，早上空腹改为睡前服，以减少胃肠道反应;如顿服法改为分服法，间日疗法改为每日疗法等。（3）神经和精神系统损害：护士注意观察患者的行为意识，重视患者的主诉，出现外周神经炎症状时，遵医嘱用营养神经药物治疗;听神经损害引起前庭或耳蜗神经损害均为不可逆性损害，立即停药，使用神经营养药物和扩张脑血管药物改善内耳局部血液循环;中枢神经损害：癫痫发作注意保护患者头部、身体和舌头不受伤害，并保持呼吸道通畅。设立24小时陪护，以免发生意外。（4）血液系统损害的处理：常见白细胞计数降低，给予患者保护性隔离，单间治疗，减少探视，避免感染。给予口服生白细胞药物（利血生、沙酊醇等）的同时，继续原方案治疗;白细胞在2.0×109～3.0×109/L，血小板较前明显降低者（如从正常降至50×109～70×109/L），应立即停用可疑药物，并给予生白细胞药物及维生素等辅助治疗。密切监测血常规变化。（5）过敏反应：出现发热、皮疹的患者，保持皮肤清洁，遵医嘱使用抗过敏药物，或行脱敏疗法。

1.3.3心理护理

掌握患者的心理特点， 建立良好的护患关系。结核病透析患者在忍受漫长血透同时得知又患上结核病，无疑是雪上加霜，由于对疾病知识缺乏，对传染性结核病存在天然的恐惧，加上抗结核治疗方案疗程长且副作用大，对治疗效果的不确定性及外界对传染性结核病的偏见等，使得患者更加悲观绝望易怒。对此护理人员应耐心疏导患者，向患者及家属讲解结核病的相关防治知识，强调结核的可治愈性，同时寻求家属的支持与理解，给予患者更多的关心和支持;采取团体心理方式，引导病友之间相互倾诉鼓励，借助治愈患者现身帮扶等，增强患者战胜疾病的信心。

2 结果

经护理干预后32例肺结核维持性透析患者均能遵医嘱规律服用抗结核药，其中有2例患者出现轻微胃肠道反应，对症处理后症状缓解。32例患者检测2h、4h、6h利福平血药浓度均值<8μg/mL，其中26例患者利福平血药浓度低于8μg/mL，仅有6例患者的利福平血药浓度>8μg/mL，见表1：

3 讨论

利福平主要经胆汁和尿排出，胆汁浓度可达200mg/L，部分经肝肠循环再吸收。尿中排出15%～30%，其中1/3～1/2为原型，其余以粪便排出[5]。利福平不能经血液透析或腹膜透析清除。另外利福平作为脂溶性药物，MIC是0.02-0.5mg/L，服药后2h到达峰值，有效浓度保持8-12h，其相对分子质量823，在血浆中80%可与蛋白结合，且结合率较高，经血液透析或腹膜透析不易将其滤出，因此利福平应在血液透析或腹膜透析前给药[6]。然而我们对32例肺结核维持性透析患者服用利福平第8天血药浓度监测结果显示：26例患者利福平血药浓度低于8 μg/mL，仅有6例患者的利福平血药浓度>8μg/mL，统计32例患者检测2H、4H、6H利福平血药浓度均值<8μg/mL。其原因是多方面的：（1）血液透析作为一类较为安全的治疗方法，受透析治疗时间较短、间断、体外循环等特点影响，患者可能产生透析失衡综合征、心衰、高血压或低血压、凝血障碍、低血糖和血液透析有关癫痫等，进而影响到患者利福平口服的药代动力学特征，最终影响到利福平的血药浓度。（2）血液透析患者机体多处在微炎症状态，促炎因子释放多导致全身性的慢性炎症反应，加速肾衰竭进展，导致肾功能进一步降低。利福平经肝脏代谢后需通过肾脏排出体外，肾衰竭加重后会影响到药物排出，进而增加机体中的血药浓度。此外，个别患者机体存在肝功能不全，肝血流量减少，也会使药物清除率下降，血药浓度增加。

总之，血药浓度监测结果可作为用药参考，目前我们采集的血样病例较少，下一步我们将继续监测尿毒症合并肺结核患者和普通肺结核患者利福平血药浓度监测。为临床医生制定个体化给药方案提供参考依据，从而有效提高肺结核治疗效果。

参考文献：

[1]刘其会，孙峰，孙涛，等.一线抗结核药物血药浓度与早期痰菌阴转的相关性研究[J].中国防痨杂志，2018，40（2）：157-160.

[2]陈明，吴首蓉，赵冠人.抗结核药物利福平不同时间点血药浓度对比分析[J].临床药物治疗杂志，2018，16（5）：47-49，79.

[3]马玉炯，张倩，兀威.抗结核药物不良反应研究进展[J].山东医药，2019，59（32）：111-112.

[4]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.肺结核基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志，2019，18（8）：709-717.

[5]张培泽，郑俊峰，曹炜鹏，等.服用利福平后两个时间点监测血药浓度的研究[J].中国防痨杂志，2020，42（5）：493-497.

[6]肖鹏.利福平治疗肺结核的应用及患者免疫功能指标分析[J].中外医疗，2021，40（25）：86-88.

课題名：1：兴宁区科学研究与技术开发项目合同（艾滋病合并结核病血液透析或结核病血液透析者利福平药物浓度监测的研究）

合同编号：2021A11

课题名称2：南宁市科学研究与技术开发计划项目验收书（维持血液透析治疗HIV/AIDS患者动脉钙化相关性研究）

合同编号：20183202-1

通讯作者：苏春雄   邮箱：645088601@qq.com