分子检测在分化型甲状腺癌诊断中的研究进展

陈军

摘要：近年来，甲状腺癌发病率逐年升高，然而，经过传统检测手段彩超检查和甲状腺细针针吸细胞学检查后仍有大约20%-30%甲状腺结节不能明确其良恶性。面对目前的困境与局限性，分子检测作为一种有潜力的辅助手段逐渐应用于甲状腺癌术前诊断中。本文通过检索近年来国内外关于分子检测的进展，总结归纳出目前常用的分子检测手段。

关键词：分子检测  分化型甲状腺癌  诊断

【中图分类号】 R581 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）13--01

随着超声技术的发展，甲状腺结节的检出率逐年升高。超声报告运用TI-RADS分级系统对检测出的甲状腺结节进行良恶评级，而对于彩超不能明确结节良恶性的，2015版美国甲状腺协会（ATA）指南推荐进行甲状腺细针针吸细胞学检查（FNAB）。但即使进行 FNAB，仍有约20-30%甲状腺结节不能确定良恶性[1]。由于甲状腺结节良恶性的不确定，许多患者施行了不必要的诊断性手术治疗。因此，如何提高这部分患者的诊断准确率至关重要。为了提高不确定甲状腺结节的诊断率，近年来人们在分子检测方面取得了突破。本文对分子检测技术在分化型甲状腺癌诊断方面的研究进展进行综述。

一、常用的分子检测方法及意义

1.单基因检测

1.1   BRAF基因突变：BRAF基因突变时 MAPK/ ERK 信号通路发生改变，从而引起肿瘤的发生及发展[2]。Nikiforov YE[3]研究发现，当行 FNAB 检查不能评估甲状腺结节性质时，在 FNAB 基础上联合 BRAFV600E 基因检测可显著提高甲状腺乳头状癌（PTC）诊断的准确性。此外，李晓锋等[4]研究表明，FNAB 细胞学诊断与BRAFV600E 基因突变联合检测甲状腺良恶性结节的敏感度、特异度为 86.3%，100.0%，提示 BRAFV600E 突变联合细胞学检查一定程度上提高了甲状腺恶性结节的检出率。

1.2  RAS 基因检测： RAS基因家族包括NRAS、HRAS和KRAS，它是甲状腺癌第二常见的突变类型，是滤泡型乳头状癌（FVPTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC）的重要标志物。RAS 基因通过 MAPK 和 PI3K-AKT 信号途径参与膜酪氨酸激酶受体到细胞核的信号传递，参与细胞生长和分化。当 RAS 原癌基因的突变使其编码的蛋白质失去其固有的 GTP 酶活性，导致甲状腺肿瘤发生。一项关于RAS基因检测在不确定结节中诊断价值的meta分析中指出：在囊括了7项研究1025例患者的分析中，检出恶性的总体敏感度为34.3%、总体特异度为 93.5%，平均阳性及阴性预测值分别为78%、64%[5]。这表明RAS基因突变对甲状腺癌的诊断有一定参考价值，可作为甲状腺肿瘤的一项筛查指标[6]。

1.3 TERT启动子突变： 端粒酶逆转录酶（TERT）是端粒酶的催化亚基，可通过在染色体的末端加上端粒，对保持染色体长度和基因序列的稳定性起重要作用。端粒酶活化是肿瘤形成的关键，当TERT启动子发生突变时，激活端粒酶进而导致细胞癌变[7]。TERT 啟动子突变与甲状腺癌恶性程度和预后有密切关联，该种突变在具有高侵袭性的FTC和 PTC中更为常见，且明确提示预后不良。一项Meta分析也证实了同样结论，并且BRAF和TERT同时突变的肿瘤恶性程度高于BRAF或TERT单独突变的肿瘤[8]，说明BRAF和TERT相互作用可以增加肿瘤侵袭性。

2. 多基因联合检测

2.1  7基因突变试剂盒：包含了BRAF、NRAS、HRAS和KRAS点突变，以及RET/PTC1和RET/PTC3，PAX8/PPARγ基因重排。约70%的甲状腺癌可出现以上至少一种分子改变[9]。联合检测这7种分子标志物有助于提高细针穿刺抽吸（FNA）的特异度和阳性预测值，从而辅助诊断甲状腺癌。但其灵敏度不够，未检测到突变不能排除甲状腺癌。Nikiforov YE等运用7基因突变试剂盒在对细胞学诊断不明确结节的检测研究中发现，在AUS/FLUS、SFN/FN结节和SM结节如检测阳性，其恶性的风险分别为 88%、87% 和95%;如检测阴性，其恶性的风险则分别为6%、14%和28%，提示了7基因突变试剂盒在鉴别不确定结节的良恶性上具有较高的诊断价值[9]。

2.2  Afirma基因表达分类器：是指基于微阵列技术分析167个基因（mRNA）表达的测试器，评估167个基因的分子表达来进一步将细胞学不确定的甲状腺结节分类为良性或可疑类别，更加全面做好术前甲状腺结节的评估[10]。GEC是一种具有代表性的“排除” 试剂盒。Alexander EK等[11]开展了一项大样本、多中心、前瞻性的研究，Afirma GEC结果在细胞学诊断不明确的结节中的灵敏度和阴性预测值分别是92%和93%。该研究表明Afirma GEC基因表达检测结果为良性的预测准确性与细胞病理学检查为良性结果的预测准确性是相似的，但其特异度和阳性预测值仅为52%和47%，无法正确地识别出恶性病灶。故GEC可以作为一种“排除” 试剂盒应用于临床。

2.3  基因组测序分类器（GSC）是指通过改良用于表征基因组信息的技术，其囊括了改进RNA测量方法、有丝分裂的转录组表达情况及测序方法，从而展现出较高的对鉴别甲状腺良性结节的敏感性和准确性。Patel KN等[12]通过与病理学诊断结果和GSC诊断结果进行盲法验证，GSC诊断不确定性甲状腺结节的灵敏度为91%，特异性为68%，GSC将GEC的特异性提高了36%，有效增加了良性结节患者数量，从而避免不必要的诊断性手术。

二、总结与展望

随甲状腺结节检出率日益增高，分子标记物对鉴别结节良恶性，术前诊断及患者预后有着重要作用。根据相关分子检测的研究总结，目前常用的“纳入”检测包括BRAF V600E 检测和7基因突变试剂盒，有较高的特异度和阳性预测值，检测阳性者可直接行手术治疗甚至甲状腺全切以减少重复 FNA 或不必要的诊断性腺叶切除[13]。常用的“排除”检测则是Afirma GEC，GEC良性的不确定结节可行密切的随访以替代手术。相信在不久的将来，更多的研究证据发表，从而建立起更为完善的影像学-细胞病理-分子检测多层次诊断体系，进行甲状腺结节风险分层，根据每个病人特定情况，最大程度提高术前诊断的精准性，指导治疗决策的制定。

參考文献：

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