健脾益气方防治脓毒症胃肠功能障碍的疗效及对短期预后的影响

吴晓红 王 煜 唐丽芬

（1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200000；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200000）

脓毒症是宿主对感染的反应失调所致器官功能损害的炎症反应，是临床常见的急危重症之一，近年来发病率和病死率不断增长，已成为严重威胁患者生命安全的疾病之一［1］。由于胃肠道功能结构特殊，是脓毒症患者最易且最早受到伤害的器官［2］，既往研究发现脓毒症患者多伴有不同程度的胃肠功能障碍（GID），而胃肠道是机体内最大的内毒素和细菌储备库，当患者出现GID后，内毒素和细菌容易侵入血液，进而加重全身炎症反应，进一步降低机体免疫功能，加重脓毒症患者的病情，形成恶性循环［3-4］，因此及时防治脓毒症患者GID的产生对改善其预后具有重要意义。西医治疗脓毒症GID患者多采用促进胃肠蠕动药物、胃肠减压等方法，总体疗效不甚理想［5］。有研究指出［6］，将中医治疗应用于脓毒症GID的防治中能够进一步改善患者临床症状，提高临床疗效。健脾益气方是由出自《太平惠民和剂局方》的参苓白术散方化裁而来，而是补益脾胃之良方。本研究主要分析健脾益气方防治脓毒症GID的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：脓毒症诊断标准参照《脓毒症与感染性休克定义国际共识第三版》［7］；胃肠功能障碍诊断参照2012年欧洲危重病学会提出的急性胃肠损伤分级诊断标准［8］；中医诊断参照《脓毒症中西医结合诊治专家共识》中脾胃虚弱证的辨证标准［9］。纳入标准：符合脓毒症和GID的诊断标准；胃肠功能损伤Ⅱ～Ⅲ级；年龄18～70岁；序贯器官衰竭评分（SOFA）3～8分；自愿参与本次研究且签署知情同意书者。排除标准：原发性胃肠疾病造成胃肠功能障碍者；妊娠期或哺乳期妇女；近期行胃肠道手术者；胃肠道黏膜应激性溃疡出血者；入院48h死亡者；近期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；严重过敏体质。

1.2 临床资料 选取2019年4月至2021年5月笔者所在医院收治的脓毒症GID患者134例为研究对象，参考相关文献［10］，根据公式n1=n2=（Uα+Uβ）2×2P（1-P）/（P1-P0）2计算各组所需样本量，根据随机数字表法将其分为观察组与对照组各67例。观察组中男性37例，女性30例；年龄58～70岁，平均（61.97±6.25）岁；急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分（22.18±3.64）分；SOFA评分（6.28±1.31）分；感染灶来源类型为肺部感染39例，骨折术后感染5例，泌尿系感染3例，胰腺、肝胆感染16例，其他4例。对照组男性39例，女性28例；年龄57～70岁，平均（62.18±6.14）岁；APACHEⅡ评分（22.49±3.55）分；SOFA评分（6.59±1.14）分；感染灶来源类型为肺部感染42例，骨折术后感染6例，泌尿系感染1例，胰腺、肝胆感染15例，其他3例。两组性别、年龄等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均参照《脓毒症与脓毒性休克国际处理指南》［11］中相关内容，予以脓毒症常规治疗，包括积极抗感染、限制性液体复苏、抑制炎症反应、肠内营养支持等措施。对照组患者予以积极改善胃肠功能障碍、胃肠减压等对症措施。观察组患者在对照组治疗基础上予以健脾益气方：薏苡仁、黄芪各30 g，山药、炒白术、茯苓、五味子各15 g，人参、陈皮各10 g，炙甘草、三七粉6 g，砂仁3 g。临床使用时根据患者具体情况进行加减，腹胀者可加木香，呕吐者加半夏。水煎取汁200 mL，分早晚2次饭后鼻饲或口服，每日1剂。两组疗程7 d。

1.4 观察指标 1）GID评分：根据2016年中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准［12］对两组患者治疗前后的胃肠功能障碍情况进行评分。2）临床指标：测量并记录两组治疗前后清晨空腹的腹围。3）炎症指标：抽取两组治疗前后的空腹静脉血样本，检测白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平并加以比较。4）记录两组28 d生存率和不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［13］中相关内容拟定疗效评价标准。显效：腹胀、腹痛、乏力、恶心等症状消失，肠鸣音3～5次/min，胃液残留量＜100 mL，中医证候评分改善率＞70%。有效：腹胀、腹痛、乏力、恶心等症状明显改善，肠鸣音2～2次/min，胃液残留量100～200 mL，中医证候评分改善率为＞30%，≤70%。无效：未达到以上标准者。总有效率=（显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料采用例或%表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床指标比较 见表1。两组治疗后GID评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分和腹围均较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组GID评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分和腹围明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后临床指标比较（±s）

表1 两组治疗前后临床指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=67）对照组（n=67）时间治疗前治疗后治疗前治疗后GID评分（分）1.54±0.61 0.24±0.05*△1.79±0.48 0.88±0.25*APACHEⅡ评分（分）22.18±3.64 10.15±0.46*△4.36±1.16 14.69±0.85*腹围（cm）80.91±2.65 74.51±1.57*△80.48±2.71 78.64±1.82*SOFA评分（分）6.28±1.31 3.62±0.23*△6.59±1.14 4.91±0.56*

2.2 两组治疗前后炎症指标比较 见表2。两组治疗后WBC、CRP、PCT水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），观察组WBC、CRP、PCT水平明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表2 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

组别观察组（n=67）对照组（n=67）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）14.58±3.61 7.31±1.84*△14.71±3.82 10.57±2.91*CRP（mg/L）98.55±6.89 24.52±2.10*△98.12±6.71 67.52±3.37*PCT（μg/L）7.65±1.87 0.36±0.06*△7.48±1.94 1.87±0.37*

2.3 两组综合疗效比较 见表3。观察组临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组综合疗效比较（n）

2.4 两组短期预后和不良反应发生情况比较 见表4。两组28 d生存率、不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组短期预后和不良反应发生情况比较［n（%）］

3 讨 论

脓毒症因其因发病率高、死亡率高、治疗费用高等发病特点成为临床医护人员重点关注的疾病之一。有研究指出胃肠损伤是脓毒症患者病情加重甚至死亡的重要原因之一，由于胃肠道在脓毒症的发生、发展中发挥着重要作用，被认为是多器官功能障碍综合征的“启动器官”，因此及时有效地防治脓毒症患者胃肠功能障碍对改善其预后具有重要意义［14-15］。中医学中并无脓毒症及胃肠功能障碍的病名，根据其临床特征和体征，可将脓毒症纳入“伤寒”“温病”等疾病范畴，而胃肠功能障碍可归属于“腹胀”“痞满”“肠结”等疾病范畴，毒邪是脓毒症发生发展过程中必不可少的病理基础［16］，而内毒和外毒综合作用下，人体正气不足，外来毒邪损伤机体，伤及络脉，进而出现全身炎症反应。《黄帝内经》中指出“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”，表明其他脏腑功能依赖于胃，而胃主受纳、腐熟，脾主运化、升清，若脾胃之气亏虚，则气机升降失常，脾胃气机枢纽作用无法发挥。既往关于GID的中医治疗多采用攻下通腑，泻实等，大量使用大黄等药材，临床疗效虽然良好，但对改善患者的预后效果不甚理想，分析原因可能是因为方剂中多忽视患者是因正气不足、阳气缺乏而导致阳气虚致脾胃失健，而大量使用攻下或寒下药物会进一步加重患者的阳气不足，不利于患者预后［17-18］，因此临床治疗应注重健脾和胃、益气消胀。

本研究所用的健脾益气方中人参、黄芪共为君药，可补益脾胃之气进而扶正固本；茯苓、炒白术、山药、薏苡仁共为臣药，以增强君药健脾和胃之功效，同时使气血生化有源；三七粉、五味子、砂仁、陈皮共为佐药，其中三七活血祛瘀，陈皮健脾益气，砂仁温脾开胃；炙甘草缓急止痛，调和诸药，共奏健脾和胃、益气消胀之功效。现代药理学研究发现，人参皂苷具有良好的改善组织缺氧、增强机体免疫、抑制炎症反应等功效［19］。茯苓中所含有效成分能够保护胃肠黏膜、促进胃肠蠕动等［20］。有研究发现［22］，健脾益气类复方可有效抑制利血平导致的小鼠小肠异常推进作用，具有良好的调节胃肠运动、保护胃肠黏膜、调节肠道菌群、抗氧化、调节胃肠激素分泌、增强机体免疫功能等作用。本研究将健脾益气方应用于脓毒症GID患者的防治中，结果显示：观察组GID评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分和腹围明显低于对照组；观察临床总有效率为82.09%，明显高于对照组的62.59%，提示健脾益气方治疗脓毒症GID效果良好，可改善患者胃肠障碍程度和病情严重程度。此外两组28 d生存率、不良反应总发生率比较无统计学差别，提示健脾益气方治疗脓毒症GID患者不会增加不良反应发生率，短期预后良好。

本研究中观察组WBC、CRP、PCT水平明显低于对照组，其中CRP是机体内急性时相蛋白，PCT是一种蛋白质，当机体处于严重细菌、脓毒症或多脏器功能衰竭时水平升高，两者均是反映患者病情严重程度的重要生物标志物［22-23］。相较于对照组，观察组治疗后WBC、CRP、PCT水平明显更低，表明健脾益气方治疗可降低脓毒症GID患者的WBC、CRP、PCT水平，有助于抑制炎症反应。

综上所述，健脾益气方治疗脓毒症GID效果良好，可改善患者胃肠障碍程度和病情严重程度，降低WBC、CRP、PCT水平。本研究仍存在一些不足之处，如临床研究规模较小、未增设动物实验等，有待在将来进行大样本、多中心的临床研究，以增加研究结果的说服力。