基于数据挖掘分析期刊文献中艾灸治疗卒中后肩手综合征的选穴规律

仇志琴，李壮苗，黄惠榕，余真铃，余梦霞，吴翠娟，薛佳璐

（1.福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是指由脑卒中等疾病引起的肩关节疼痛、手指疼痛、水肿及关节活动受限的一种综合征［1］，是卒中偏瘫患者常见的致残因素，其发病年龄多集中于45~78岁，发病率占偏瘫患者10%~75%［2-3］。目前，卒中后SHS 的发病机制仍不明确，多认为是交感神经系统功能障碍、局部组织结构损伤、“肩-手泵”作用减弱等多种因素作用后形成的［4］。西医治疗包括药物疗法、运动疗法及星状神经阻滞疗法等，但临床实际疗效不一。卒中后SHS 属中医“痹证”范畴，以肝肾亏虚、气血不足为本，气滞血瘀、水湿内停为标［5］。近年来，艾灸治疗卒中后SHS 的临床研究逐渐增多［6-7］，其主要通过刺激经络腧穴以达温通经络、疏通气机之效，进而改善患者临床症状［8］。但临床上使用灸法多样，且同一灸法的临床取穴部位、归经及方法各异［9］。因此，本研究运用描述性分析、聚类分析、关联规则分析艾灸治疗卒中后SHS 的相关文献，总结其常用腧穴及配伍规律，以期为临床合理规范的艾灸治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 检索PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国知网数据库（CNKI）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）、EMbase 数据库于2011年1 月—2021 年11 月发表的关于艾灸治疗脑卒中后SHS 的期刊文献。

1.2 检索策略 中文以“艾灸”“灸法”“灸”“脑卒中”“中 风”“脑 出 血”“脑 梗 死”“肩 手 综 合 征”“反 射性交感神经营养不良综合征”为检索词，英文以“stroke”“apoplexy”“cerebral hemorrhage”“infarction”“SHS”“shoulder-hand syndrome”“reflex sympathetic dystrophy”“moxibustion”为检索词，共检索到相关文献957 篇。

1.3 纳入标准 ①参照文献［10-11］，诊断为脑卒中后肩手综合征；②性别、年龄不限；③满足随机对照试验、临床病例观察及经验总结；④干预措施为艾灸或艾灸联合其他疗法治疗脑卒中后SHS。

1.4 排除标准 ①文献类型为个案报道、文献综述、系统评价、动物实验类的研究文献；②干预方案未明确具体腧穴；③重复发表的文献。

1.5 数据标准化处理 根据中国中医药出版社“十三五”规划教材《经络腧穴学》［12］和2021 年版国家标准《经穴名称与定位》［13］（GB/T 12346-2021）规范腧穴名称、归经、部位、经外奇穴种类及特定穴等信息。

1.6 数据录入和统计学方法 采用NoteExpress 剔除重复文献，Excel 将腧穴名称、所属经络、部位等关键信息录入构建数据库。使用SPSS 26.0 软件对数据进行描述性统计，使用层次聚类对高频次腧穴进行聚类分析；使用SPSS Modeler 14.2 中Apriori 算法探索高频次腧穴的关联规则并构建关联网络图。

2 结 果

2.1 文献检索结果 最初检索到957 篇文献，去除重复文献416 篇，剩余541 篇，经阅读题目、摘要及全文后，参照纳入、排除标准删除文献465 篇，最终纳入文献76 篇。文献筛选流程及结果如图1。

图1 文献检索流程图

2.2 艾灸方法统计结果 纳入的76 篇文献共涉及9 种灸法，统计各种灸法使用频次及所占总频次的百分比，其中以温针灸使用频次最多，达44 次，占全部频次的57.89%；其次为悬起灸和艾炷灸，其中悬起灸包括温和灸、雀啄灸、回旋灸，艾炷灸包括隔姜灸、隔附子饼灸、隔药饼灸。见表1。

表1 艾灸疗法统计表

2.3 高频选穴频次分析 纳入的76 篇文献共涉及52 个腧穴，腧穴总频次为445 次，每个腧穴平均使用次数为8.56 次。将使用次数大于8.56 次的腧穴作为高频选穴，高频选穴共有12 个，使用频次占比77.08%，腧穴使用频次前5 位的是肩髃、曲池、合谷、外关、肩髎，使用频次占比50.79%。见图2。

图2 高频选穴频次图

2.4 腧穴归经分析 对检索出的52 个腧穴，分别按照频次及所占总频次的百分比分析其在十四经的分布情况，发现所选用的腧穴涉及12 条经络，腧穴使用频次前3 位的归经分别是手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经，使用频次分别为203、93、72 次，累计百分比为82.70%。阳经腧穴使用频次与阴经腧穴使用频次比值为6.8∶1。使用经外奇穴腧穴4 个，其使用频次加阿是穴使用频次占比7.41%。每条经脉腧穴使用频次占比及频次排前3位的腧穴信息，见表2。

表2 腧穴归经分析

2.5 腧穴部位分析 本研究将检索出的腧穴按部位分别统计其频次和用穴个数，结果显示：四肢腧穴的使用频次占总频次的92.36% ，其中上肢部占90.11%，下肢部占2.24%；上肢部腧穴以手阳明大肠经、手少阳三焦经为主，下肢部腧穴以足阳明胃经、足少阳胆经为主。每个部位腧穴使用频次及频次排前3 位的腧穴信息，见表3。

表3 腧穴部位分析

2.6 特定穴使用分析 对艾灸治疗卒中后SHS 选用的特定穴分析，若某个腧穴同时属于多个特定穴，其用穴个数及频次累加。结果显示：本研究特定穴共35 个，占67.31%；总使用频次为300 次，占67.42%；特定穴使用的集中趋势明确，多集中在五输穴、交会穴、八脉交会穴、原穴。特定穴腧穴使用频次及频次排前3 位的腧穴信息，见表4。

表4 特定穴使用分析

2.7 腧穴聚类分析 对使用频次前15 位的腧穴进行聚类分析，结果显示：艾灸治疗卒中后SHS 的腧穴可分为三类：第一类由肩髃-曲池-肩髎-手三里-外关-合谷构成，第二类由后溪-肩井-臂臑-中渚构成，第三类由阿是穴-肩前-肩贞-天宗-养老构成。见图3。

图3 腧穴聚类分析树状图

2.8 腧穴关联规则分析 利用SPSS Modeler 14.2对使用频次前15 位腧穴进行关联规则分析，设置最小支持度为10%，最小置信度为80%，最大前项数为5，共计产生69 条关联记录，仅显示支持度＞30%的关联记录，具体关联规则分析结果见表5。“曲池-肩髃”支持度最高，其支持度提示曲池和肩髃在76 篇文献中同时出现的概率为72.37%；“曲池-手三里、外关”置信度最高，其置信度提示曲池、手三里、外关同时出现在含有曲池的关联规则中的频率为100%。关联规则分析网络图见图4，两者间连线的粗细代表腧穴关联性的强弱。

图4 腧穴关联规则分析网络图

表5 腧穴关联规则分析统计表（支持度＞30%）

3 讨 论

3.1 艾灸疗法在卒中后SHS 中的应用 中医理论认为：卒中后SHS 是由于肾精亏虚不能生髓充骨，肝血不足不能濡筋养络，导致筋节失养、气血瘀滞［14］。艾灸疗法是传统康复治疗方法之一，具有散寒理气、通经活络之效。《医学入门》载：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”相关研究显示：艾灸治疗卒中后SHS，可使局部皮肤腠理开放、药物快速渗透达相应腧穴，从而改善患者临床症状，提高其生活质量［15-16］。现代研究证明：艾灸主要作用于腧穴感受装置与外周神经传入途径，使机体调动神经-内分泌-免疫系统，调整内外环境，进一步达到治疗疾病的目的［17］。

3.2 艾灸治疗卒中后SHS 的选穴规律

3.2.1 灸法选择规律 本研究结果显示：艾灸治疗卒中后SHS 的方法多样，以温针灸、悬起灸为主。温针灸是集温热、腧穴及药物刺激等多种作用为一体的治疗方法，可促进气血运行，加速水肿吸收。余运影等［18］研究认为：温针灸改善卒中后SHS 患者上肢运动功能优于常规针刺治疗。悬起灸包括温和灸、回旋灸等，其作用力较为温和，具有操作简便安全等优势［19］。但是不同灸法对应的优势病种及适应人群不尽相同，因此不能简单地根据使用频次的多少判断哪一种灸法疗效更佳［20］。今后将艾灸应用于卒中后SHS 患者时，应根据灸法的安全性、可操作性及疗效等综合因素选择适宜的艾灸方法。

3.2.2 腧穴选取规律 本研究结果显示：艾灸治疗卒中后SHS 的腧穴涉及12 条经络及所有特定穴，使用频次排前5 位的腧穴分别为肩髃、曲池、合谷、外关、肩髎穴。肩髃穴为手阳明大肠经腧穴，手阳明大肠经为多气多血之经，且与阳跷脉相交会，可推动阳气的运行，使循行部位的气血更加通畅［21］；此外，阳跷脉可调节全身经络气血，主肢节运动［22］。因此，艾灸肩髃穴可改善卒中后SHS 患者患侧肌肉萎缩，促进其肢体功能的恢复。曲池穴为手阳明大肠经的合穴，刺激该穴可达调和气血、理气降逆之效，如《卷八·续增治法·杂病》所言：“中风：百会、曲池……肩髃，皆可灸之以疏风”［23］。合谷穴为手阳明大肠经原穴，主调气，能调理大脑气血，通经开窍，使局部血液运行通畅，促进肢体功能恢复。外关穴为手少阳三焦经之络穴，有疏经通络，温阳散寒之效，同时刺激外关穴可调节神经功能，独取外关常用以治疗运动系统疾病［24］。手三里穴为手阳明大肠经腧穴，灸之可发挥温经通络之效，从而减轻患者疼痛症状。SHS 临床病变部位主要涉及肩及上肢部，根据“腧穴所在、主治所及”的治疗理论，宜选取上肢部腧穴。本研究结果显示在腧穴所属部位方面，上肢部使用频次远大于下肢部。同时，在腧穴归经方面，主要选取手阳明大肠经、手少阳三焦经及手太阳小肠经，上述经络发生病变时均可导致脑卒中患者肩、腕及手指的疼痛，充分体现了“经脉所过、主治所及”的治疗理论。

在特定穴的使用上有较明显的集中趋势，以五输穴、交会穴为主。五输穴配属五行，刺激五腧穴可激发经气，疏通经络，进而缓解躯体关节疼痛症状［25］。在《难经》中载有：“输主体重节痛”，提示对缓解SHS 患者“不通则痛”的临床症状可选用五腧穴。交会穴是两条或两条以上经脉交会通过的腧穴，脉气相通，《针灸大成》提到：“住痛移疼，取相交相贯之径”，提示交会穴的治疗特点可疏通经气，改善患者疼痛症状。

3.2.3 腧穴配伍规律 腧穴的聚类分析结果显示腧穴被分为3 类：第一类腧穴均属上肢部阳经腧穴，穴位间通过相互配伍可提高疗效；第二类腧穴均为与上肢关系密切的阳经腧穴；第三类为阿是穴、肩前、肩贞、天宗、养老穴，上述穴位多位于肩关节局部，以局部取穴为主。《千金要方》载：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成痛处，即云阿是。灸刺皆验，故曰阿是穴也。”选取阿是穴，“以痛为腧”则可缓解患者疼痛症状。关联规则中支持度反映整个数据集中规则出现的情况，置信度则反映规则的可靠程度。根据本研究腧穴的关联规则得出22 个支持度＞30%的穴位配伍，均为聚类结果中第一类的6 个穴位，即肩髃、曲池、肩髎、手三里、外关、合谷穴之间相互搭配，其中支持度最高的是“曲池-肩髃”。曲池和肩髃穴均为手阳明大肠经腧穴，本经配穴，可引导经气的运行，使气至病所。

综上所述，本研究结果显示：卒中后SHS 患者艾灸疗法较多，以温针灸为主；选穴主要以局部取穴为基础，配合循经取穴，上肢部腧穴及阳明经腧穴居多，充分体现“腧穴所在，主治所及”“经脉所过，主治所及”的治疗理论；同时，选穴偏重特定穴的使用，以五输穴为主，在腧穴的选择上建议取肩髃、曲池、肩髎、手三里、外关、合谷穴，合用干预卒中后SHS。本研究腧穴的聚类及关联规则分析结果，可为临床运用艾灸治疗卒中后SHS 合理规范选穴提供参考。