慢性阻塞性肺疾病患者不同季节维生素D水平变化及其与肌力和生活质量的关系

袁顺蓉 熊 浪 胡海宗 杨三春 刘南伶

(1 重庆交通大学医院内科，重庆市 400074，电子邮箱：17183563@qq.com；2 四川省达州市中西医结合医院呼吸内科，达州市 635000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是全球第四大死亡原因，其以持续气流限制、呼吸困难、伴有慢性炎症反应等为主要特征，严重影响患者的生活质量[1]。COPD患者体能严重下降的主要原因是呼吸功能和肌力受损，这导致患者生活质量显著下降[2-3]。有研究表明，缺乏维生素D的COPD患者的手部握力明显差于维生素D充足的患者[4-5]，而COPD患者中维生素D缺乏者比例达58%，在中重度患者中这一比例高达79%[6]，因此维生素D和COPD的发病可能存在一定联系[7]。还有研究表明,维生素D缺乏与肺功能损害、气道高反应性相关，血浆中维生素D水平与COPD的发病风险和严重程度呈负相关[8]。因此，探讨COPD患者的维生素D水平及其与患者肌力和生活质量的关系具有重要意义。大部分的维生素D来源于日照，少部分通过饮食或其他补给获得[9]。不同季节(如冬季和夏季)、不同地区的日照时间具有不同节律性，而COPD患者的呼吸道感染发生情况和病情恶化情况也存在季节性变化，这可能与维生素D水平的季节性变化具有一定关系[10]。四川属于盆地，其日照时间短于全国平均日照时间，且不同季节的日照时间差异相对较大。因此，季节对四川COPD患者维生素D水平的影响可能更加明显。鉴于此，本研究探讨COPD患者不同季节的维生素D水平及其与肌力和生活质量的相关性，旨在为该地区COPD的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年及2018年冬末(每年3～4月)和夏末(每年9～10)在达州市中西医结合医院呼吸内科就诊并被诊断为稳定期COPD的198例患者作为研究对象。纳入标准：稳定期COPD的诊断符合中华医学会等部门联合制定的《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[11]中的相关标准。排除标准：(1)18岁以下或怀孕女性；(2)心、肝、肾功能不全者，以及患肺癌或其他严重呼吸系统疾病者；(3)内分泌代谢疾病者，以及近期或正在服用影响维生素D水平的药物者；(4)缺乏读写能力或存在严重认知障碍者。根据入组时间分为冬末组104例、夏末组94例，两组患者的性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)、吸烟指数等一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而两组的肺功能分级差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。本研究通过达州市中西医结合医院医学伦理委员会审批，并经研究对象书面知情同意。

表1 两组COPD患者一般情况的比较

1.2 研究方法及观察指标

1.2.1 一般资料的收集：由专人收集患者的性别、年龄、肺功能分级，测量身高、体重，了解研究对象的每日吸烟数及吸烟年限。计算吸烟指数，吸烟指数=(每日吸烟数×吸烟年限)/20。计算BMI，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。肺功能分级[12]Ⅰ级指1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)≥80%预计值；Ⅱ级指50%预计值≤FEV1≤79%预计值；Ⅲ级指30%预计值≤FEV1≤49%预计值；Ⅳ级指FEV1<30%预计值。

1.2.2 血清25-羟基维生素D水平的测定：采集受试者就诊期间的晨起空腹静脉血10 mL，并在4 h内以1 500 r/min离心8 min，将分离得到的血清置于-75℃下保存。用ELISA法检测25-羟基维生素D水平，其中维生素D缺乏定义为25-羟基维生素D水平<50 nmol/L。所有样本均分成两份测量，通过两级质量控制确保精度，结果取平均值。

1.2.3 肌力的测量：使用Jamar握力器(Sammons Preston Rolyan公司)测定患者的握力(肌力)。测试前，由医师先向受试者介绍握力器的使用方法，受试者先练习1次，掌握其使用方法。左右手均进行3次重复测试，重复测试前休息30 s，取两手3次重复测量的平均值为握力值，单位为千克(kg)。

1.2.4 圣乔治呼吸问卷评分：由2名具有中级以上职称的高年资医护人员采用圣乔治呼吸问卷(Saint George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)[13]评估研究对象的生活质量，内容包括疾病影响、症状及活动能力3个方面，总分为0～100分，分数越高提示对生活质量的影响越大。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson检验分析维生素D水平与肌力、SGRQ评分之间的相关性。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组COPD患者的维生素D缺乏情况 冬末组COPD患者的维生素D缺乏率为75.0%(78/104)，夏末组COPD患者的维生素D缺乏率为47.9%(45/94)，冬末组COPD患者的维生素D缺乏率高于夏末组(χ2=15.441，P<0.001)。

2.2 两组COPD患者维生素D缺乏与一般资料、肌力、生活质量的关系 冬末组和夏末组COPD患者中，维生素D缺乏者与维生素D水平正常者之间的性别、年龄、BMI、吸烟指数和肺功能分级比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。在冬末组中，相较于维生素D水平正常者，维生素D缺乏者的肌力下降、SGRQ评分升高(均P<0.05)；在夏末组中，相较于维生素D水平正常者，维生素D缺乏者的SGRQ评分升高(P<0.05)，但两组的肌力差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同季节COPD患者维生素D缺乏与一般资料、肌力、生活质量的关系

2.3 两组COPD患者的维生素D水平与肌力和SGRQ评分的相关性 冬末组患者的维生素D水平为(42.38±13.72)nmol/L，肌力为(22.64±5.81)kg，SGRQ评分为(67.11±8.21)分；夏末组患者的维生素D水平为(68.86±15.21)nmol/L，肌力为(23.52±6.28)kg，SGRQ评分为(58.56±7.81)分。Pearson相关分析结果显示：冬末组患者的维生素D水平与肌力呈正相关，与SGRQ评分均呈负相关(r=0.680，P=0.035；r=-0.416，P=0.021)；夏末组患者的维生素D水平与肌力和SGRQ评分均无相关性(r=0.480，P=0.081；r=-0.724，P=0.064)。

3 讨 论

流行病学调查显示，维生素D水平可同时影响气道平滑肌和免疫细胞的功能，从而直接影响肺功能[14]。因此，维生素D在COPD的发生、发展中具有重要的作用[15]。维生素D在体内的活性形式为1,25-二羟基维生素D，它能作用于细胞膜上的钙离子通道，使细胞内钙离子的通量增加，从而改善肌肉功能和收缩性。有研究显示维生素D缺乏时患者的肌力会受损[5]，表现为肌肉收缩异常，进而影响患者的器官功能及生活能力。可见，维生素D是影响肌力的重要因素，当维生素D缺乏时可能影响呼吸肌的功能，从而导致COPD患者出现肺功能下降，影响其生活质量。

张勇等[15]的研究表明，在冬季，COPD人群中维生素D缺乏者的比例明显高于夏季，说明冬季日照时间减少对维生素D生成影响存在普遍性。达州市位于四川东北部，其地形以山地、丘陵为主，大部分地区年日照时间为900～1 400 h，低于全国平均水平，并且秋冬季日照时间会明显短于春夏季。本研究结果也显示，在冬季，相较于维生素D水平正常的COPD患者，合并有维生素D缺乏的COPD患者的肌力降低、SGRQ评分升高(均P<0.05)。相关分析结果也显示，冬季COPD患者的维生素D水平与其肌力和生活质量相关(均P<0.05)。此外，本研究发现夏季维生素D缺乏的患者比例高于冬季患者(P<0.05)。这提示，冬季日照时间的缩短明显影响了维生素D的生成，并且明显影响COPD患者的生活质量。因此，在冬季，COPD患者应适当补充维生素D以维持肌力水平，从而提高患者的生活质量。目前，COPD患者的肺功能与其生活质量密切相关已成为共识，但本研究冬末组的肺功能优于夏末组(P<0.05)，原因可能是夏季其他因素削弱了维生素D对肌力和生活质量的影响，如良好的光照质量、温度、湿度等。

综上所述，相对于夏末，冬末COPD患者更容易合并维生素D缺乏，出现肌力降低和生活质量下降。因此，对于COPD患者，冬季应加大维生素D的补充量以更好地改善肌力和生活质量。但是本研究为单中心研究，且样本数量较小，可能不能完全反映达州市COPD患者的维生素D水平，因此本研究结论尚需大样本、多中心研究进一步验证。