浅 析 羌 医 的 骨 伤 用 药 特 征 与 规 律▲

陆庆旺 周红海 李东阳 何心愉 田君明

(广西中医药大学骨伤学院，南宁市 530001，电子邮箱：1433970299@qq．com)

羌医是羌族人民长期与疾病斗争产生的民族医学，其理论认为病因有内外因之分，病机有内中周、外中周病机之分[1]。羌医对骨伤疾病有自己独特的理论与实践技术，如手法结合绒塔尔王骨痛膏治疗膝石病技术[2]。有研究表明，羌医制剂续筋接骨颗粒能够促进骨痂的形成、骨质结构的重塑和骨髓腔的再通，从而修复骨缺损[3]。因此，研究挖掘羌医药治疗骨伤疾病用药规律具有重要临床意义。然而，目前羌医的传授多数是靠师徒口授或家传，虽有独特的临床用药经验，但鲜有文献记载。故通过查阅现存完整的羌族医药代表性著作《尔玛思柏—中国羌药谱》[4]中的骨伤方药，采用频次分析、因子分析、聚类分析、关联规则分析，探析羌医治疗骨伤疾病的药物性味归经特点、组方特征、配伍规则、核心药物使用等用药规律，以期能为民族医药研究提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以《尔玛思柏—中国羌药谱》[4]为研究资料，摘录羌医治疗骨伤疾病的验方。纳入标准：用于治疗骨伤科疾病且详细记载的验方；验方的药物组成信息完整。排除标准：(1)重复出现的验方名或验方组成药物完全相同，仅选取一个验方；(2)验方药物信息不全或功能、主治不详。

1.2 数据规范 参考中国中医科学院中医药信息研究所发布的中国中医药主题词表，并根据《中药学》[5]《中华人民共和国药典》[6]对中药信息进行规范化校正，包括中药名、性味归经、功效、主治等内容。药名规范示例：“川续断”统一为“续断”，“五花血藤”统一为“大血藤”；药物性味归经规范示例：当归甘、辛，温，归肝、心、脾经。

1.3 数据处理 (1)频次分析：将符合筛选标准并规范化处理后的药物数据及疾病种类录入Office Excel 2019软件建立羌医骨伤科药物数据库，其中药物数据包括药物的药性、药味、归经、功效。以验方为行，以药物为列，对药物进行赋值标记(“1”表示有此药物，“0”表示无此药物)，并进行分类及频次分析。全程采用双人录入，将验方序号及其药物组成，根据以上相关数据分别输入并校对，确保数据录入准确，若出现两人录入不一致，核对原文后进行修改。(2)组方规律的挖掘：运用SPSS 26.0软件对高频药物进行聚类分析、因子分析。其中，采用Pearson算法进行聚类分析；采用KMO统计量和Bartlett球形检验进行因子分析，然后根据结果选择相应的方法进行后续分析。(3)配伍规律的总结：运用SPSS Modeler 14.1软件对高频药物进行关联规则分析，将支持度最小值设置为5%，置信度最小值设置为18%，最大前项数设置为3，提升度≥1，利用Apriori建模挖掘药物之间的潜在联系，获取药对组合。

2 结 果

2.1 频次分析结果 最终筛选出羌医骨伤验方199条，共涉及301味药物，药物使用总频次为542次，其中频次≥4次的药物共有21味(见表1)；涉及的疾病种类有风湿痹痛、跌打损伤、腰痛、外伤出血、骨折、骨结核、骨髓炎7种(见表2)。高频药物按功效分为祛风湿药、补虚药、活血化瘀药、解表药、平肝熄风药、清热药、温里药7种，出现频次分别为6次、5次、4次、3次、1次、1次、1次。药性涉及温、平、微温、大热、热、微寒6种，药味涉及辛、苦、甘、微苦、酸5种，脏腑归经以肝、肾经居多，其次为脾、心、膀胱、肺、胃、心包经(见图1)。

表1 羌医高频药物的统计结果

表2 羌医治疗骨伤疾病类型

图1 高频药物性味归经雷达分布图

2.2 聚类分析结果 对羌医高频药物进行聚类分析，生成谱系图(见图2)，获得3类用药聚类组合(见表3)。

图2 聚类分析谱系图

表3 聚类组合

2.3 因子分析结果 因子分析统计学检验结果显示KMO=0.589，Bartlett球形检验χ2=1181.461，df=210，P<0.001，提示可进行因子分析。采用主成分分析，进行最大方差旋转，特征根>1时，累积方差贡献率为66.158%，选取载荷系数绝对值大于0.435的药物变量组成公因子，共提取出8个公因子(见表4)。以横轴表示公因子序号，以纵轴表示特征值大小，生成碎石图(见图3)，碎石图中点间连线坡度的陡缓程度可以清晰地反映公因子的重要程度。根据旋转成分矩阵生成旋转空间组件图(见图4)，可以清晰可视化地反映药物之间的聚集情况。

表4 公因子及其用药组成

图3 高频药物的因子分析碎石图

图4 高频药物旋转空间组件图

2.4 关联规则分析结果 对21味高频药物进行关联规则分析，获得羌医核心药物：川芎、独活、甘草、细辛、防风(见图5)。利用Apriori建模挖掘药物之间的潜在联系，共获得药对组合32组(见表5)。

图5 关联规则网络图

表5 关联规则分析获得的常见药对组合

3 讨 论

《尔玛思柏—中国羌药谱》由羌医药民间传承人李荣贵收集、整理，重点介绍羌族聚居地区的常用羌药、羌药基本理论及羌药常用验方。从频次分析结果可知，羌医常见骨伤疾病以风湿痹痛、跌打损伤类疾病为主，其次为腰痛、外伤出血类疾病，这与羌族的聚居地地理位置和历史文化有关。羌族主要分布于西南的四川等地，与西藏、青海相邻，地势垂直高差大，气候温差大，湿度相对较大，常年受湿寒之气侵蚀，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”(《素问·痹论篇》)，故易起风湿痹痛之病。古时羌地常年战争，羌民又常于高山间劳作，其祖先有随畜迁徙、狩猎等习惯，难免跌打损伤[1]。因此，在羌医中跌打损伤、腰痛、外伤出血类疾病常见。羌族人民正是在这种背景下不断积累羌医经验，逐渐对骨伤疾病的诊疗有了深入认识，形成了具有民族特色的以“石病学说”为核心理论，以“四相学说”“管道学说”“六脏八腑学说”和“风病学说”为指导的疾病诊疗系统[7-8]。

3.1 羌医治疗骨伤疾病以“辛/苦/甘—温—肝肾”药物性味归经为特点 羌医骨伤和中医骨伤在用药方面有一定的相似之处，以药物性味归经的表现最为突出。从性味归经统计结果来看，羌医骨伤用药的药性大多数为温(含微温)性，药味以辛、苦、甘居多，归经多为肝、肾经。中医学指出温能祛寒、温中补虚、温经通络，辛能散、能行气、能行血，苦能清泄、能燥湿，甘能补、能和、能缓。《灵枢·本藏》曰：“行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也。”说明具有辛、苦、甘的温性药物能通过调节气血阴阳平衡，濡养筋骨，促进强筋壮骨，滑利关节。而《素问·六节藏象论》曰：“肝者……其充在筋，以生血气……肾者……其充在骨。”《素问·痿论篇》载：“宗筋主束骨而利机关也。”《医经精义》云：“骨内有髓，骨者，髓所生，周身之骨，以背脊为主肾系贯脊，肾藏精。精生髓，髓生骨。故骨者，肾之所合也。”羌医认为脊、髓、骨功能失常常引起脊柱弯曲、颈腰失利、骨髓空虚、关节软弱、骨质松脆等[1]。筋与现代医学中的肌腱、肌肉、韧带、筋膜等软组织相似，是构成关节的主要成分，能够主司关节运动，促进成骨细胞增殖与分化，减少骨组织丢失；肾藏精，主骨生髓，促进骨骼发育，能够调控骨骼代谢，故肝充则筋健，肾充则骨强[9]。由此可知，羌医骨伤存在风寒湿邪交阻、气滞血瘀、肝肾亏虚三种证候，与羌医的外因六淫以及四质失常中的气的运动失调、血动失常、脏腑阴阳、气血失调或生理功能太过或不及的六脏腑失调病机有关[1]，与中医骨伤注重活血祛瘀、补肝益肾理论相似[10]。

3.2 羌医治疗骨伤疾病的组方以“祛风湿、补肝肾、活血化瘀”为基本法 羌族人民基于对疾病认识的经验积累，在治疗祛风湿痹痛、跌打损伤等方面有着丰富的个性化用药经验。

从频次统计结果可以看出，羌医总体用药以祛风湿药居多，其次为补虚药、活血化瘀药。根据聚类分析得到3个潜在核心处方，其中C1组处方包含的羌活、独活、甘草、防风、川芎为羌活胜湿汤的主要成分，主足太阳经不行而出现的脊痛、项强、腰似折、项似拔、上冲头痛等病证。羌活、独活辛温发散，祛风胜湿，其中羌活善祛上半身风湿，独活善祛下半身风湿，二药合用，能散周身风湿，舒利关节而通痹止痛，配合细辛、桂心、当归活血祛风胜湿，解表散寒止痛。研究表明，羌活胜湿汤有消炎、镇痛作用，以独活、防风、羌活为主要组成的方剂可通过调节炎症因子水平而发挥抑制炎症、增强免疫功能的作用[11]。诸药组合以祛邪为主，适用于邪盛而正气未伤的风湿痹痛类疾病，体现出羌医治疗风湿痹痛的思路与中医学一致。

C2组处方中的杜仲、桑寄生、续断可补益肝肾、壮筋骨、续折伤，五加皮、牛膝、木瓜可舒筋活络，适用于骨折后期、风湿痹痛的肝肾不足，而肝主筋，肾主骨，肝肾同源，肝肾不足则精微生化不足，筋骨失养，气血运行失常，经络不通，则“不荣则痛”“不通则痛”，由此体现了羌医注重补法，以调补肝肾、强筋壮骨为主的临床思维。现代药理学研究显示，桑寄生的有效成分萹蓄苷、槲皮苷通过降低白细胞介素(interleukin,IL)-1β、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平，抑制周围炎性细胞，减少软骨坏死，从而发挥祛风湿抗炎的作用[12]；续断中的皂苷Ⅵ能增强骨髓间充质干细胞的碱性磷酸酶活性，促进成骨相关基因碱性磷酸酶、骨钙素、Ⅰ型胶原蛋白和RUNX家族转录因子 2的表达[13-14]；此外，药对牛膝-桑寄生所含有的生槲皮素、次黄芩素等21种活性成分通过76条潜在信号通路作用于IL-6、过氧化物酶体增殖物激活受体γ等48个靶点，从而发挥防治骨关节炎作用[15]；五加皮乙醇提取物可能通过抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2的表达，产生祛风湿、抗炎镇痛的作用[16]；木瓜醇提取物能够抑制类风湿性关节炎的炎症因子表达，减轻炎症反应，促进滑膜组织修复[17]。

C3组处方中的乳香、土三七、赤芍具有活血化瘀、行气止痛的功效，伸筋草、云香草能够舒筋活络，川乌不仅温经行气、助活血散瘀之功，还能通络止痛。实验表明，乳香能减轻膝关节炎患者的关节疼痛和僵硬，改善关节间隙，减少骨刺增生[18]。此外，现代药理研究显示，土三七提取物通过降低IL-1α、IL-1β、TNF-α表达，减轻大鼠急性痛风性关节炎肿胀及炎性细胞浸润[19]；赤芍可以降低IL-1β、IL-6、IL-23、基质金属蛋白酶-9水平，并抑制环氧化酶2的活性，发挥抗炎作用，同时可以增加红细胞细胞膜抗性、降低红细胞及血小板黏附力，从而改善血流变通性，促进血液循环[20]；川乌能够降低血清IL-18、IL-1β、TNF-α、钙离子-镁离子-三磷酸腺苷酶的水平，减轻大鼠膝关节肿胀及炎症细胞浸润，促进滑膜组织修复[21]；伸筋草能降低类风湿关节炎大鼠踝关节的肿胀及类风湿性因子、TNF-α和IL-1β水平[22]。羌医以石病学说为核心，以管道学说为基础，认为百病皆因人体管道受莫、饶、资、莫斯(火、石、水、气) 等物质的影响而凝涩不通、血脉运行不畅，致使致病石堆积堵塞了正常运行的管道，出现血液异常等情况，继而出现筋骨疼痛、关节活动不利等[2]。故C3组体现出羌医在治疗骨伤疾病以“通”为用，通过行气活血化瘀之效，疏通管道，消除致病石，促进正常精、血、液等物质正常运行，从而达到“通则不痛”的作用。

3.3 羌医治疗骨伤疾病的用药特征 通过因子分析降维提取羌医骨伤用药特征，利用少数几个用药特征因子描述众多用药特征或药物之间的联系，并反映羌医骨伤用药原始资料的大部分信息，对于指导羌医骨伤用药具有一定的作用。在因子分析中提取出8个公因子，其中因子F1与关联规则分析的核心药物组成一致，具有祛风湿、止痹痛的功效，因子F2、F8可发挥行气活血、化瘀止痛的作用，因子F3、F5、F7可祛风湿、散寒止痛，因子F4、F6可补益肝肾、强筋壮骨、舒筋通络。因子分析与聚类分析情况基本相同，进一步验证了羌医骨伤用药以祛风湿、补肝肾、活血化瘀为主的用药思想。

3.4 羌医治疗骨伤疾病的药物核心配伍特征 从关联规则分析可知，羌医支持度最高的药对组合有桑寄生-杜仲、续断-杜仲、牛膝-杜仲、木瓜-杜仲、五加皮-杜仲、独活-杜仲，最高置信度的药对组合为细辛-川芎、甘草-川芎、独活-川芎。可以看出，羌医以“补肝肾-祛风湿”“祛风湿-活血化瘀”为两个主轴线进行基础方配伍，体现了羌医石病学理论和调理气血精津四质为本的治法，包括补气养血填精益津、调理气机血运、固精、祛水湿化痰饮，常用药有杜仲、川芎。杜仲入肝肾经，强筋骨。《本草纲目》曰：“杜仲色紫而润，味甘微辛，其气温平，甘温能补，微辛能润，故能入肝而补肾，子能令母实也。”现代药理学研究表明，杜仲不同提取物可以抑制炎症反应，促进滑膜细胞增殖和破骨细胞生成，并可抑制软骨退化、炎症细胞因子和基质金属蛋白酶3的表达，改善类风湿关节炎大鼠踝关节肿胀[23]。川芎善行而不伤正，《本草正》载“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也”，故“治风先治血，血行风自灭”。网络药理学研究显示，川芎中的亚麻油酸乙酯、杨梅酮、川芎哚等化合物作用于前列腺素内过氧化物合酶1、前列腺素内过氧化物合酶2、维甲酸X受体α、凝血酶等，从而发挥活血化瘀、抗炎、抗菌的作用[24]。研究显示，祛风湿强筋骨药可以增加大鼠股骨、腰椎骨骨密度，提高骨灰分量和骨钙素水平，同时能够抑制大鼠致炎侧足肿胀，降低关节炎指数，改善大鼠骨质疏松及佐剂性关节炎[25]。研究表明，补肾活血利湿法能显著改善中重度膝骨关节炎患者骨髓水肿程度，减轻膝关节疼痛[26]。现代药理学研究证明羌医的这种配伍是有作用的，但其有效性有待临床研究验证。

从关联规则网络图可以看出，核心药物为川芎、独活、甘草、细辛、防风，可能与羌族人民长期的特殊居住环境、气候条件等所致风湿痹痛发病率高有关。其中独活辛、苦，性温，具有祛风除湿、通痹止痛的功能，《本草正义》提及“独活为祛风通络之主药”，《本草汇言》描述“独活，善行血分，祛风行湿散寒之药也……腰膝不能屈伸，或痹痛难行，麻木不用，皆风与寒之所致，暑与湿之所伤也；必用独活之苦辛而温，活动气血，祛散寒邪”。羌族称独活为“胡王使者”，为除百病之药，可与甘草相伍、相助。网络药理学研究显示，独活可能通过调控细胞外信号调节激酶1/2、芳香烃受体、组蛋白H3、前列腺素E2、核因子κB等分子，以及类花生酸信号通路，从而调节细胞增殖、细胞凋亡、机体免疫状态，进而干预类风湿关节炎的发展[27]。细辛味辛，性温，可祛风、散寒、止痛。《本草经疏》记载：“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散，故主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。”研究表明，细辛具有抗炎作用，可能与调控环氧化酶1、环氧化酶2、诱导型一氧化氮合酶、丝裂原活化蛋白激酶14、L-型氨基酸转运蛋白4H、核受体亚家族3C组成员1、过氧化物酶体增殖物激活受体γ和TNF等8个靶点相关[28]。防风味辛、甘，性温，可祛风、胜湿、止痛。《长沙药解》提及“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉，伸急孪，活肢节，起瘫痪”；《本草汇言》也描述“防风，散风寒湿痹之药也，故主诸风周身不遂，骨节酸痛，四肢挛急，痿躄癎痉等证”。防风的有效成分升麻苷能够抑制诱导型一氧化氮合酶和环氧化酶2的表达，可对RAW 264.7巨噬细胞产生抗炎作用[29]；同时，防风中的香豆素、色原酮、挥发油、聚乙炔等多成分协同作用于肝代谢酶、中枢神经系统，从而发挥镇静、镇痛作用[30]。

4 小 结

羌医骨伤疾病以风湿痹痛、跌打损伤多见，常用药物有杜仲、牛膝、独活、续断、五加皮、川芎、甘草、当归、伸筋草、木瓜等，具有“辛、苦、甘-温-肝肾”的药物性味归经特点，核心药对有桑寄生-杜仲、续断-杜仲、牛膝-杜仲、木瓜-杜仲、五加皮-杜仲、独活-杜仲、细辛-川芎、甘草-川芎、独活-川芎，具有“补肝肾-祛风湿”“祛风湿-活血化瘀”的配伍规律和个性化组方特征，常用羌活胜湿汤化裁，以祛风除湿、补益肝肾、活血化瘀为基本治法，与中医骨伤有类似之处，但也有其独特的民族用药特色。中国少数民族医学是中国医学的特色，各族逐渐形成了其具有各自民族色彩的医学理论，其中羌医作为中国少数民族医学的重要组成部分，目前尚未有完善的相关基础研究，应如何挖掘推广应用，有关探讨要深入进行。