肿瘤科护士自杀“守门人”培训效果评价

吴明娥，胡德英，丁小萍，张莹垠，章薇，王佳庆，张艳

肿瘤患者是自杀的高风险人群，其自杀风险是普通人群的4倍[1]，我国住院肿瘤患者自杀意念发生率高达21.6%[2]。临床医务人员咨询服务时间有限，加上缺乏专业临床技能和精神健康培训不足，成为评估和管理患者自杀行为的障碍[3-5]。现代自杀病学之父Shneidman曾言，“自杀干预最主要的瓶颈不在于事后如何补救，而在于事前诊断与鉴别”[6]。通过培训临床医务人员(即“守门人”)的知识、技能和信心识别自杀风险患者，并提供支持，是一种有效的预防患者自杀的方法[7-8]。本研究借助自杀“守门人”培训模式[9]，并基于《患者自杀风险管理指导手册》(汉英对照)[10]《中国肿瘤心理临床实践指南(2020)》[11]《自杀风险管理手册》[12]开展肿瘤科护士自杀“守门人”培训，旨在转变肿瘤科护士对自杀高危个体的态度，提升自杀预防的有效性，提高与自杀高危个体合作的信心和增强自我效能感。

1 对象与方法

1.1对象 采用整群抽样法，于2021年9月选择我院肿瘤中心5个病区的肿瘤科护士作为研究对象。纳入标准：①对本研究知情同意，且自愿参加；②肿瘤科工作≥1年。排除标准：①因病产假未在岗；②已系统参加患者自杀预防相关培训。共56名护士全程参加4次培训，其中男1名，女55名；年龄20～50(33.84±5.67)岁；硕士学历3名，本科51名，大专2名；41名护士经历过患者自杀事件。

1.2培训方法

1.2.1成立培训小组 包括1名主任护师(从事临床工作30年以上、从事临床教学科研工作10年以上)，负责指导培训内容；2名全日制护理学硕士研究生，为主要培训者，负责完成相关课程培训；3名培训协助者，均为硕士及以上学历，主管护师，从事临床工作10余年，已取得心理治疗师证书，负责培训前后能力测评、现场调控及辅助培训。

1.2.2制订自杀“守门人”培训方案 Living Works是一项广泛开展的自杀“守门人”培训项目，主要包括自杀预防基础知识概述、自杀风险评估、自杀干预训练、随访与事后成长4个模块[13]。本研究结合Living Works培训模式，基于前期现状调查，参考相关文献[10-11，14-15]制订肿瘤科护士自杀“守门人”培训初步方案，然后通过专家咨询确定，见样表1。

样表1 肿瘤科护士自杀“守门人”培训方案

1.2.3实施培训方案 培训时间为2021年9～11月，每2周1次，每次2 h，共培训4次。培训方法包括讲授法、演示法、案例分析、角色扮演、情景模拟。培训前获得医院及各科室管理者的支持，选取下班时间段，培训前签署知情同意书，力求减少研究对象脱落；培训内容涵盖从入院时评估到出院后随访等内容，培训中积极互动，并设置课堂小测验，积极调动研究对象的参与度，同时对培训内容进行录播，便于研究对象回看。每次培训结束后，随机邀请研究对象分享培训后感受，研究者做好记录，待全部培训结束后，再次于培训微信群中分享全部培训资料、知识链接等。

1.3评价方法 培训前及培训结束后2 d利用问卷星收集以下资料。①自杀“守门人”自我效能量表(Suicide Prevention Gatekeeper Self-Efficacy Scale，GKSES)。采用Takahashi等[17]研发的量表，共9个条目，包括掌握的自杀基本知识(3个条目)，评估自杀风险的能力(1个条目)，仔细倾听和询问自杀倾向者的能力(3个条目)，提供社会支持资源的能力(2个条目)4个维度，用来评估“守门人”护理自杀倾向患者时的信心。采用Likert 7级评分，自信等级从1(完全不自信)到7(非常自信)，每项计分为1～7分，总分为9～63分，得分越高表明自杀预防的自我效能感越强。量表的Cronbach′s α系数为0.95[17]。②自杀警告信号意识问卷(Awareness of Suicide Warning Signs Questionnaire)。采用Tsai等[18]研发的问卷，预测护士感知自杀倾向者在试图自杀或自杀前可能发出的言语、行为和情感等自杀警告信号的能力。包括抑郁心境(11个条目)，自杀尝试(8个条目)，自杀倾向(6个条目)，自杀意念具体化(4个条目)，负性情绪(3个条目)5个维度，共32个条目。从“完全没有风险”到“极高风险”依次计1～6分，≥4分表明能够识别自杀警告信号。总分32～192分，得分越高表明识别自杀警告信号能力越强。其中抑郁心境和负性情绪是自杀者的间接行为警告信号，其他3个维度为直接行为警告信号。量表Cronbach′s α系数为0.97[18]。③自杀预防知识调查问卷。由研究者查阅相关文献及专家咨询后自行设置，包括19条关于自杀预防知识的常见误区，并用“是/否”判断，其中“否”表示回答正确。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行统计描述、配对t检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1护士培训前后自杀“守门人”自我效能评分比较 见表1。

表1 护士培训前后自杀“守门人”自我效能评分比较

2.2护士培训前后自杀警告信号意识评分比较 见表2。

表2 护士培训前后自杀警告信号意识评分比较 分，

2.3护士培训前后自杀预防知识正确率比较 见表3。

表3 护士培训前后自杀预防知识正确率比较 人(%)

3 讨论

3.1自杀“守门人”培训可提高肿瘤科护士的自我效能感 本研究结果显示，培训后肿瘤科护士自杀“守门人”自我效能总评分及4个维度评分显著高于培训前(P<0.05，P<0.01)，表明自杀“守门人”培训可提高肿瘤科护士的自我效能感和护理自杀倾向患者时的信心，与相关研究结果一致[9，19]。美国自杀学协会和自杀预防资源中心确定了自杀预防7个实践领域的24项能力，包括预防自杀的态度和方法、理解自杀想法、收集准确的评估信息、制订风险计划、治疗和服务规划、护理管理和法律法规问题[20]。本次培训通过详细讲解从入院时的评估到出院后的随访等内容，采用多种培训方法让护士参与其中，身临其境，使护士知晓自杀预防基础知识，熟练运用患者自杀风险评估工具，掌握自杀三级预防干预要点，有效增强了肿瘤科护士对预防患者自杀的信心。

3.2自杀“守门人”培训可提高肿瘤科护士识别自杀警告信号的能力 本研究显示，培训后肿瘤科护士识别自杀警告信号的能力总评分及5个维度评分显著高于培训前(P<0.05，P<0.01)，表明自杀“守门人”培训可提高肿瘤科护士识别患者自杀警告信号的能力。患者自杀警告信号主要表现为患者在试图自杀或自杀前可能发出的言语、行为或情感信息[21]。患者自杀事件发生最常见的原因在于未能对患者自杀警告信号进行及时有效的鉴别与筛查[22]。研究显示，抑郁症为肿瘤患者自杀的重要预测因素[23-24]，本培训方案通过理论授课，讲解患者自杀危险因素，重点学习抑郁症识别与诊断方法，使肿瘤科护士对识别患者抑郁心境及负性情绪的能力提升，同时通过角色扮演，与患者共情，深度感受患者所想，使肿瘤科护士更有助于了解患者自杀前想法及行为征兆。

3.3自杀“守门人”培训有利于肿瘤科护士掌握自杀预防知识 本研究发现，培训后肿瘤科护士多数条目自杀预防知识正确率显著高于培训前(P<0.05，P<0.01)，表明自杀“守门人”培训有利于肿瘤科护士掌握自杀预防知识。本次培训方案针对自杀危机预防中的常见误区，将自杀理论充分融入护理实践，解决临床实际问题，采用情景模拟及案例讨论等多种培训方法，易被护士接纳和吸收。表4显示，条目6、7、9、12、17培训前后正确率均较高，但无统计学差异(均P>0.05)，由于全民公共卫生意识与生命教育加强[25]，自杀预防知识逐渐深入人心，说明预防自杀是可行的，人人均有可能成为预防自杀的关键参与者。同时，条目2、8、19培训前后正确率均较低，无统计学差异(均P>0.05)，可能与本次培训时间短、工作量大相关，也可能与自杀原因的复杂性及肿瘤患者自杀的特殊性有关。提示肿瘤科护士自杀“守门人”培训还需周期性强化，加强相关内容的深度学习，开展多学科合作，将自杀预防培训与肿瘤患者死亡教育相结合，构建患者、患者家属、医护人员等多团队合作的肿瘤患者自杀“守门人”规范化培训体系。

4 小结

本研究发现，对肿瘤科护士短期的自杀“守门人”培训，有利于提升肿瘤科护士的自我效能感，增强识别自杀警告信号的能力，帮助护士掌握自杀预防知识。但本研究只纳入了1所综合医院肿瘤中心的护理人员，且缺乏长期培训和跟踪效果评价，未来研究可开展长期培训，评价其对患者满意度、患者自杀率的长期影响。