预防ICU患者胃潴留集束化护理方案的构建与实施

杨博，黄志红，李黎明，冯珍珍，吴月红

胃潴留作为喂养不耐受(Feeding Intolerance，FI)最常见的症状之一，在ICU患者中发生率高达46.43%[1-3]。胃潴留通常用胃残余量(Gastric Resi-dual Volume，GRV)来量化，国内学者对胃潴留的界定是胃残余量超过200 mL[4]。ICU患者发生胃潴留后经常导致肠内营养中断，达不到营养目标，还会增加相关并发症发生的风险[5-6]。目前大多数研究为患者胃潴留发生后的干预治疗，且多为使用促胃动力药物、抽取胃内容物等方法[7-9]，缺乏预见性及针对性。集束化护理(Bundle of Care)与单项执行干预措施相比，可有效地改善患者的临床结局[10-13]。本研究以预防胃潴留为核心，运用德尔菲法构建预防ICU患者胃潴留集束化护理方案，并将其应用于临床实践，获得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选取2021年7～10月河南省人民医院ICU收治的经鼻胃管进行肠内营养的患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②无法自行进食，需遵医嘱行经鼻胃管肠内营养提供支持；③住院时间≥10 d。排除标准：①有消化系统器质性病变(如急性胰腺炎、消化道出血、严重肠道感染、肠梗阻等)；②严重心功能不全、肝肾功能不全；③腹部手术后。剔除标准：①患者主动要求退出研究；②自然脱落，相关数据收集不完整。本研究通过河南大学医学伦理委员会审查(HUSOM2021-249)。共纳入72例患者，按随机数字表法分为对照组与观察组各36例。干预时长为7 d。研究期间观察组脱落4例(中途退出1例，中途转至其他科室3例)；对照组脱落3例(均为中途转至其他科室)。最终观察组32例，对照组33例完成全程研究。两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2干预方法

对照组实施常规护理：包括病情观察，做好常规护理、排痰护理、口腔护理等。在预防胃潴留方面：监测胃残余量，用50 mL注射器每4小时抽吸胃残余量，若残余量达250～500 mL，遵医嘱给予胃动力药物或减慢泵速；若残余量>500 mL，则暂停肠内营养。观察组制订与实施预防胃潴留集束化护理方案，具体如下。

1.2.1成立预防胃潴留干预小组 由ICU副主任医师(硕士)、主任护师(硕士)、副主任护师(本科)、主治医师(本科)、主管护师(硕士)各1人、护师2人(硕士)、护理在读研究生1人共8人组成。主任护师为总负责人，组织协调各位专家参与，负责方案制订及专家遴选；医生负责重症相关专业知识的咨询；邀请营养师负责营养相关专业知识的咨询；主管护师负责解决集束化护理方案构建中的方法学问题；其余人员负责文献检索、筛选及评价，收集整理数据。

1.2.2构建集束化护理方案

1.2.2.1文献检索 检索的中文数据库包括中国知网、维普、万方、中国生物医学数据库；中文检索词为ICU患者，危重症患者，早期肠内营养，肠内营养，肠内喂养，胃潴留，胃肌轻瘫，胃残余量。英文数据库包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Ovid数据库；英文检索词为critically ill patients，critical patients，early enteral nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，gastric retention，gastroparesis，gastric residual volume。检索时限为2016年1月至2021年4月。文献类型包括指南、专家共识、系统评价、临床随机对照试验等。初次筛查文献895篇，去除重复文献后共619篇，阅读题目、摘要及全文后，最终纳入21篇文献。

1.2.2.2编制函询问卷 由小组成员编制函询问卷。问卷内容：①问卷介绍。本研究的相关背景、目的及意义，问卷的填写和计分方式。②正文。胃潴留相关干预措施，包含早期评估筛查、能量代谢需求测定、肠内营养管理、口腔护理4项策略及评估时机、评估工具共28条。各级指标的重要性及可操作性评分，计分方式采用Likert 5级评分法，满分为5分，分值越高代表重要性或可操作性越强，同时设有修改意见栏目。③专家基本情况。年龄、职称、学历、工作年限等。④专家自评量表。包括对研究内容的熟悉程度及对选项内容的判断依据。

1.2.2.3遴选函询专家 纳入标准：①从事重症护理工作；②工作年限≥15年；③副高级及以上职称；④本科及以上学历；⑤所在医院等级为三级乙等及以上。共选取23人，均知情同意并自愿参加本研究。男2人，女21人；年龄37～59岁；博士1人，硕士8人，本科14人；正高级职称12人，副高级11人；重症护理工作年限15～40年。

1.2.2.4函询及集束化护理方案 研究者通过电子邮件的方式向专家发送函询问卷，共进行2轮函询，间隔时间为4周，每轮填写期限为1～2周。指标筛选标准：同时满足重要性赋值均数>3.5，且变异系数<0.25[14]、认可率≥50%和满分率≥20%。2轮问卷有效回收率为100%，2轮专家权威系数分别为0.908、0.921，专家熟悉程度分别为0.847、0.865，2轮肯德尔和谐系数为0.286～0.463(均P<0.01)，2轮重要性评分变异系数为0～0.241、0～0.160。经2轮专家函询后，对10例经鼻胃管行肠内营养的ICU患者进行预试验，最终形成了包含3项策略、22条措施的集束化护理方案。见样表1。

1.2.3集束化护理方案的实施

1.2.3.1统一培训 干预前对ICU护理人员进行统一培训，共2次，每次60 min。培训内容包括本研究意义，相关指南、集束化护理知识，相关评估工具的使用，集束化护理方案的具体操作与流程，观察指标的判断标准及资料收集等。最后进行考核，确保干预的规范性与一致性。

1.2.3.2早期评估 ①患者入ICU 24 h内，在进行肠内营养之前，护理人员采用NRS2002和NUTRIC评分工具对患者的营养状况进行评估，营养风险评分较高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥5分)应在24～48 h内尽快实施肠内营养。②采用胃功能障碍(AGI)诊断分级，通过观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、肠鸣音、大便等情况进行分级，评估患者胃肠功能状况。

1.2.3.3肠内营养护理 根据患者实际情况，按“ICU患者预防胃潴留集束化护理方案”实施肠内营养管理，主要包括：①患者入ICU 24 h内、行肠内营养之前测量基础代谢率，根据基础代谢率精确营养供给量，避免过度喂养。②肠内营养液持续泵入，动态评估，依据评估结果调整泵入速度与量。③肠内营养过程中患者床头抬高45°，采用半卧位和右侧卧位交替，同时行腹部按摩。④采用超声监测胃残余量，视胃残余量和肠动力评估结果、遵医嘱继续肠内营养，或使用促胃动力药物，或减慢原喂养速度，或采用幽门后喂养或空肠管喂养。⑤动态测量腹内压，视测量结果继续按原喂养速度行肠内营养，或采用滋养型喂养。⑥肠内营养期间监测电解质的变化，并遵医嘱及时补充电解质。

样表1 ICU患者预防胃潴留集束化护理方案

1.3评价方法 胃潴留发生率：肠内营养开始后采用便携彩超诊断仪每6小时测定胃残余量，若胃残余量>200 mL计为发生胃潴留；对未发生胃潴留者48 h后每8小时复测1次，直至干预第7天。凡发生者即计为发生，多次发生不复计。营养指标：血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白，统计干预前及干预7 d后检测数据。

1.4统计学方法 数据经双人核对录入后进行整理分析，采用SPSS26.0软件行χ2检验、Fisher精确概率法、t检验、非参数秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预期间胃潴留发生率比较 对照组33例患者中18例(54.5%)发生胃潴留；观察组32例患者中7例(21.9%)发生胃潴留，两组比较，χ2=7.326，P=0.007。

2.2两组干预前后营养指标比较 见表2。

表2 两组干预前后患者营养指标比较

3 讨论

3.1集束化护理方案严谨可行，能降低ICU患者胃潴留发生率 本研究所构建的集束化护理方案通过研究小组采取循证法进行文献检索与筛选，结合患者临床实际况，经小组充分讨论构建初步方案，然后采取德尔菲专家函询法，遴选北京、上海、湖北、山东、四川、湖南、广东、河南等省市23位专家进行2轮函询，有效回收率均达100%，专家权威系数为0.908、0.921，肯德尔和谐系数为0.286～0.463，重要性评分变异系数为0～0.241、0～0.160，说明专家有较高的积极性和权威性。专家在2轮函询中都对各项指标进行了审慎的评议与修改，由最初的4项策略28条措施减缩为3项策略22条措施，使本方案更简练、更精准、更易于落实到位。因而本方案实施后获得了较满意的胃潴留预防效果：观察组胃潴留发生率显著低于对照组(P<0.01)，提示本方案的早评估、早干预，以及动态监测与调整，有利于加速ICU患者胃排空，降低胃潴留发生率。

3.2实施集束化护理方案可有效改善ICU患者营养状况 研究表明，在疾病急性期，危重症患者每日丢失的蛋白12～16 g，甚至达30 g[15]。因此，营养支持对危重症患者至关重要，有效的早期营养支持有利于调节免疫反应，缩短患者住院时间及降低病死率[16-17]。本集束化护理方案以循证证据为前提，结合专家意见形成，即方案来源于临床，通过升华、精炼后再应用于临床，具体做到了对患者胃肠功能及营养风险早期评估、采用能量代谢方法精准评估营养供给量、根据胃肠功能状态及时调整喂养速率并结合有效的护理措施，显著降低了患者胃潴留发生率，增加了营养素量的进入、以及消化吸收，使患者的营养状况得以改善。表2示，干预后，观察组总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平显著高于对照组(均P<0.05)，较好地证明了本方案的有效性，与吴磊[18]的研究结果一致。分析原因：在干预期间，团队成员分工明确，评估、测量、护理、监测、用药等落实到位，有效衔接，如患者入ICU24 h内即评估胃肠功能及营养风险来确定患者喂养速率；肠内营养过程中调整卧位及抬高床头，给予腹部按摩，尽可能减轻患者不适并有利于营养素消化吸收；同时由营养师测定热量需求，然后综合胃残余量、胃动力[19]来调整喂养速率，正是本方案综合各项最优措施并合理应用于患者产生了较好效果。但观察组血红蛋白水平与对照组无统计学差异(P>0.05)，可能是因为在疾病的初期重症患者处于炎症应激反应状态，且血红蛋白半衰期较长，不能在短期内反映出明显变化。

4 小结

本研究构建的预防ICU患者胃潴留的集束化护理方案具有较好的适用性，应用于临床后有效降低了ICU患者胃潴留发生率，显著改善患者的营养状况。但本研究样本量较小，干预时间较短，后续研究将纳入更多样本、延长观察时间，以进一步证实本方案的临床应用效果。