通络泄浊方外洗治疗维持性血液透析继发不宁腿综合征疗效观察

杨 靖，王小强，段昱方，赵文景

(1.北京中医医院怀柔医院透析室，北京 101400；2.北京中医医院怀柔医院肾病科，北京 101400；3.首都医科大学附属北京中医医院肾病科，北京 100010)

不宁腿综合征是一种较常见的感觉运动障碍性疾病，患者主要表现在夜间睡眠中或静态休息时伴有下肢蚁走、麻木及虫蚀等极度不适感，常迫使患者拍打或活动双腿缓解症状。维持性血液透析是不宁腿综合征的常见诱因，研究[1-2]报道，维持性血液透析患者并发不宁腿综合征的发生率为6%～50%，远高于正常人群，尤其在终末期肾病患者中更为常见，常导致患者出现失眠、抑郁、焦虑等多种心理障碍，严重降低患者生活质量。不宁腿综合征引起的睡眠剥夺还会累及免疫系统、心血管系统等机体多个系统或器官功能，增加了患者的病死风险[3]。西医多根据血液透析患者存在叶酸缺乏、铁缺乏及微炎症状态等危险因素，给予叶酸、铁剂、镇静催眠类、多巴胺受体激动剂等药物治疗，但鉴于西药存在的多种不良反应，长期治疗效果不理想[4]。中医学认为，维持性血液透析继发不宁腿综合征多属本虚标实之证，主要是因肾脾亏虚，阳气不足，内生湿浊、痰瘀等病理产物痹阻脉络，导致下肢筋脉受损所致，可采用补肾健脾温阳、泄浊祛湿通络法治疗。本研究采用通络泄浊方外洗联合西医基础治疗对维持性血液透析继发不宁腿综合征患者进行治疗，观察联合治疗对患者心理状态、睡眠质量及生活质量的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2021年1月我院住院治疗的行维持性血液透析继发不宁腿综合征患者60例，按照完全随机数表法分为观察组与对照组，各30例。观察组，男18例，女12例；年龄22～70岁，平均（58.7±4.5）岁；慢性肾脏病病程1～7年，平均（4.5±1.1）年；透析龄6～55个月，平均（31.3±5.7）个月。对照组，男21例，女9例；年龄21～72岁，平均（58.9±4.3）岁；慢性肾脏病病程1～6年，平均（4.1±1.0）年；透析龄6～58个月，平均（31.9±5.8）个月。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

西医诊断符合2014年由IRLSSG提出的关于不宁腿综合征的诊断标准[5]：1）因针刺、虫行、酸麻、蚁走等双下肢不适感而促使患者迫切活动双腿；2）常在静息状态下症状出现或加重；3）来回走动等持续活动后能缓解部分或全部不适感；4）不适症状仅在夜间出现或在夜间加重；5）能够排除下肢水肿或痉挛、关节炎、肌痛等因素引起的双腿不适。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[6]及《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[7]对脾肾阳虚兼湿浊证拟定：脾肾阳虚证主症为肢冷畏寒，倦怠无力，纳差，气短懒言，腰酸膝软；次症为腰痛，腹胀，夜尿清长，便溏；舌淡，有齿痕，脉沉弱。湿浊证主症为纳差，肢体困重，恶心，呕吐；次症为腹胀，口黏腻；舌苔厚腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准

1）基础疾病均为慢性肾脏病；2）年龄18～75周岁，血液透析时间＞3个月；3）入院前未使用治疗不宁腿综合征的相关药物；4）患者病情稳定；5）均能配合相关治疗和检查，符合知情同意原则。

1.4 排除标准

1）合并糖尿病足、糖尿病性周围神经病变、类风湿关节炎、多发性硬化、脊髓病、下肢水肿、下肢感染、帕金森病等任何能够诱发下肢痉挛的病变者；2）合并严重的原发性疾病者；3）合并精神类疾病患者；4）入院前2周使用多巴胺激动剂、抗组胺类、抗癫痫类及抗抑郁类等能够影响不宁腿综合征症状的药物治疗者；5）治疗依从性差，不能配合完成临床治疗者。

1.5 治疗方法

2组均接受规律性高通量血液透析治疗，选用日本东丽TR-8000透析机，双极反渗水，一次性透析器，使用肝素进行抗凝，每周透析3次，每次4 h。透析治疗期间，根据病情口服0.4 mg叶酸，每日3次，预防贫血。积极控制原发病，控制血糖、血脂、血压等，合理饮食，适当锻炼，保持良好的生活作息习惯。对照组在血液透析治疗基础上口服盐酸普拉克索片（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，注册证号H20140917，规格：0.25 mg）治疗，每晚睡前30 min服用，每次0.125 mg，治疗4周为1个疗程，共治疗3个疗程。除以上治疗方法外，观察组联合通络泄浊方外洗治疗，方药组成：桂枝、透骨草、独活、艾叶、羌活、生麻黄、防风、苍术、红花各30 g，附子、细辛、川椒各15 g。由我院统一制成草药包，使用时，取1包草药包放入盆中，水没过踝关节，水温40～50℃，每次浸泡约30 min，以全身微微出汗为度，2日1剂草药包，治疗4周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 不宁腿综合征症状程度评分 使用国际下肢不宁腿综合征评定量表（IRLS）[8]对本病严重程度进行评价，量表共10个问题，每个问题分值0～4分，症状越严重，分值越高。量表总分范围0～40分，0分代表无症状；1～10分代表症状轻微；11～20分代表症状中等；21～30分代表症状严重；31～40分代表症状非常严重。

1.6.2 睡眠质量 使用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评价，包括19个自评条目和5个他评条目，每个因子分值0～3分，总分值范围0～21分，＞7分表示有睡眠障碍。

1.6.3 焦虑状态评分 参照汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评价，量表包括身体和精神焦虑，共14个条目，每个条目分值0～4分，总分＞15分表示有焦虑情绪。

1.6.4 生活质量评分 参照不宁腿综合征生活质量量表（RLSQoL）评价，共18个题目，每个题目分值1～5分，1分表示程度最严重，5分表示最轻。分值通过[（实际得分-可能得到的最低分）/可能的分值范围]×100% 转化成0～100分，分数越低，表示生活质量越差。

1.6.5 临床疗效 参照不宁腿综合征症状评定量表[8]及患者主观感受拟定临床疗效。临床痊愈：双下肢酸胀、麻木、疼痛、蚁走等不适感全部消失，睡眠不受干扰；显效：双下肢酸胀、麻木、疼痛、蚁走等不适感明显缓解，睡眠得到明显改善；有效：双下肢酸胀、麻木、疼痛、蚁走等不适感有所缓解，睡眠受到一定影响；无效：双下肢不适症状无任何缓解。临床总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6.6 安全性 观察2组肾功能、血常规、肝功能、血糖指标、血脂、电解质等指标在治疗前后是否发生异常，记录相关不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

使用统计软件SPSS 22.0处理数据。计数资料使用χ2检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差（±s）表示，方差以t或校正t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后IRLS评分、PSQI评分比较

见表1。

表1 2组治疗前后IRLS评分、PSQI评分比较（±s，n = 30） 分

表1 2组治疗前后IRLS评分、PSQI评分比较（±s，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 IRLS评分 PSQI评分观察组 治疗前 26.22±2.29 15.37±1.33治疗后 11.20±1.02#△ 7.15±0.92#△对照组 治疗前 26.25±2.30 15.42±1.35治疗后 16.30±1.08# 11.03±1.01#

2.2 2组治疗前后HAMA评分、RLSQoL评分比较

见表2。

表2 2组治疗前后HAMA评分、RLSQoL评分比较（±s，n = 30） 分

表2 2组治疗前后HAMA评分、RLSQoL评分比较（±s，n = 30） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 HAMA评分 RLSQoL评分观察组 治疗前 17.30±1.66 40.85±2.56治疗后 9.55±0.83#△ 82.05±2.61#△对照组 治疗前 17.29±1.68 41.30±2.59治疗后 12.79±0.95# 68.11±2.52#

2.3 2组临床疗效结果比较

见表3。

表3 2组临床疗效结果比较（n = 30） 例

2.4 安全性评价

2组治疗期间肾功能、血常规、肝功能等指标均无异常，也无药物相关不良反应发生。

3 讨论

维持性血液透析是维持慢性肾脏病患者生命周期和缓解其临床症状的重要方法，但长期的血液透析会引起较多的并发症，严重降低透析效果[9-10]。不宁腿综合征是血液透析治疗过程中常见的并发症之一，临床主要表现为休息时间尤其夜间下肢出现酸、痒、麻、胀、虫爬、针扎等强烈不适感，强迫活动肢体后方可缓解上述症状[11-13]。据研究显示，继发性不宁腿综合征的发生主要与叶酸缺乏、铁缺乏、类风湿性关节炎、糖尿病、妊娠及慢性肾病有关，而在维持性血液透析患者中，钙磷代谢紊乱、透析不充分及缺铁性贫血等是导致不宁腿综合征发生的易感因素[14-16]。本病常导致患者在睡眠中反复觉醒，患者主诉白天精神差、睡眠不足、情绪不佳等，随着病程迁延，逐渐影响到患者的心理状态，表现出焦虑、情绪烦躁、害怕失眠等症状，给患者造成较大痛苦[17]。研究[18]报道，维持性血液透析继发不宁腿综合征患者发生心脑血管疾病的风险远高于其他人群，因而需引起临床重视。多巴胺水平下降、多巴胺能系统异常被证实与不宁腿综合征的发生密切相关，这与帕金森症的发病机制有相通之处[19]，因而多巴胺能受体激动剂是西医临床治疗不宁腿综合征的重要手段。普拉克索片是常见的多巴胺受体激动剂，具有对D2受体特异性高、作用时间长且不会增加其在脑内的浓度等优势，目前成为治疗不宁腿综合征的一线用药，其安全性高，疗效明确[20-22]。然而部分患者经西医对症治疗后仍能自觉下肢不适，病情未得到有效缓解。近年来，临床发现中西医结合治疗对改善血液透析继发不宁腿综合征患者的睡眠质量、生活质量及心理状态具有重要的作用。

不宁腿综合征属中医“痹病”“血痹”“痉病”等疾病范畴。本病主要病机可概括为肝肾不足，气血亏虚。肝藏血，荣养筋脉，肝阴不足，则筋脉失于濡养，加上阴不制阳，肝阳亢盛，阳亢化风，故而出现手足蠕动、筋挛肉瞤等症状；肾藏精，主生殖和发育，若肾精亏虚，则脏腑、筋骨失于濡养，发为本病。慢性肾脏病血液透析患者继发不宁腿综合征主要是因病程日久，损伤肾阳，脏腑虚衰，失于温运，内生瘀血、痰湿、浊毒等病理产物，浊毒瘀阻，致气机、血液凝滞，痹于下肢筋骨肌腠，引发多种不宁腿综合征症状和体征。治宜采用补肾健脾温阳、泄浊祛湿通络之法。本研究使用的通络泄浊方中，苍术、附子共为君药，苍术健脾燥湿，内燥脾湿，外祛风湿，能有效化解湿浊之邪；附子大热，能温肾壮阳、化浊通络；二药相伍，既能壮先天之肾阳，又能温后天之脾阳，共建脾肾之阳，以祛湿浊之邪。红花、细辛、川椒共为臣药，红花活血祛瘀、通经止痛，能促使气畅血行；细辛辛温升发，能温化寒饮、通络透邪；川椒温补脾肾、散寒除湿。桂枝、独活、羌活、生麻黄、防风共为佐药，桂枝、生麻黄发汗解表以逐湿邪，通络祛邪以利关节；独活、羌活、防风除湿止痛、通利关节，且羌活与细辛配伍，能祛散风寒之邪，独活与细辛配伍，能缓解肢体之痹痛。透骨草、艾叶共为使药，二药共发挥祛风除湿、温经通络之功。全方共奏温中补虚、通络透邪、祛湿泄浊之功。将上方制成中药包，通过热水和中药对双腿和足部的刺激，有助于疏通经脉，促进血液循环，达到祛邪扶正、平衡气血阴阳目的。中药足浴直接透过皮肤产生治疗作用，药效直达病所，减轻了肝肾负担，安全性良好，同时足浴还有助于促进睡眠，是治疗维持性血液透析继发不宁腿综合征的良好选择。现代药理学研究表明，苍术有效成分对中枢神经系统具有显著的镇静和镇痛作用，能够降低重复性刺激引起的神经肌肉障碍[23]；红花具有镇痛、抗炎及抗氧化作用，对免疫系统和神经系统能够产生调节作用[24]；细辛具有镇痛、镇静、抗抑郁、抗炎作用[25]；独活具有镇痛、抗炎、抗血小板凝聚、抗氧化作用[26]；防风具有镇痛、抗过敏、抗炎、抗血栓作用[27]。

本研究结果显示，观察组IRLS、PSQI、RLSQoL及HAMA评分改善幅度均大于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，2组治疗期间肾功能、血常规、肝功能等指标均无异常，也无药物相关不良反应发生，说明通络泄浊方外洗治疗能够显著改善维持性血液透析继发不宁腿综合征患者睡眠质量、心理状态及生活质量，疗效确切，且安全性良好，具有较高的临床应用价值。