熊去氧胆酸辅助胆道镜治疗肝内外胆管结石的效果

黄黄叶，林秀楠，黄志耿

（普宁华侨医院 普通外科，广东 揭阳 515300）

0 引言

胆管结石是胆石症的一种，根据结石所在部位不同，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石，临床常见的症状是上腹部疼痛、发热、黄疸等。目前，临床上大多采用腹腔镜取石术治疗肝内外胆管结石，结石取净率较高，但术后胆管结石易反复复发，长此以往，肝功能反复受损[1]。因此，腹腔镜取石术后，需采取一定措施保持胆汁代谢正常，从而预防肝胆管结石复发。熊去氧胆酸是胆汁酸提取物，具有亲水性，可促进人体分泌胆汁酸，摄取更多胆固醇，改善胆石患者胆汁中胆固醇过饱和，恢复机体内胆汁酸的平衡，改善胆汁的淤积。因此，理论上胆道镜取出肝内外胆管结石后，使用熊去氧胆酸辅助治疗后能抑制结石再生，提高临床疗效。因此，本文探讨熊去氧胆酸辅助胆道镜治疗肝内外胆管结石的效果，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者家属签署知情同意书及医学伦理委员会批准，将2018年1月-2020年6月普宁华侨医院收治的60例肝内外胆管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=29）与干预组（n=31）。对照组男16例，女13例；年龄30～50岁，平均（39.06±4.21）岁；病程5个月至4年，平均（2.34±0.38）年；肝内胆管结石18例，肝外胆管结石21例。观察组男17例，女14例；年龄32～51岁，平均（39.75±3.98）岁；病程6个月至4年，平均（2.28±0.30）年；肝内胆管结石20例，肝外胆管结石22例。两组患者一般资料差异没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①确证为肝内外胆管结石[2]；②符合腹腔镜取石术手术指征[3]。排除标准：①检查资料不全；②对治疗药物过敏；③严重肾功能不全；④出血性疾病。

1.2 方法

两组患者均采用胆总管切开+胆道镜探查取石+T管引流术式探取肝内外胆管结石。使用OLYMPUS-XP20型纤维胆道镜（奥林巴斯株式会社）经胆总管探查各级胆管及十二指肠乳头有无结石和病变。根据Oddi括约肌功能决定术式。探查过程中如发现结石，可采用网篮取石/导向钳夹法取出；结石过大嵌顿于肝内/外胆管，可通过钳碎结石、液电碎石。胆管盲端的小结石，先打开取石网，经胆道镜冲洗适量生理盐水，然后取出漂浮的小结石；伴胆管狭窄肝内胆管结石，在胆道镜观察下，使用取石网蓝/活检钳先行扩张，再以胆道镜前端直接扩张狭窄处解除梗阻，用网篮取出结石；探查完毕后常规留置T管以便术后胆道镜检查、治疗，并留置腹腔引流管。

观察组在对照组基础上术后第3d开始口服熊去氧胆酸[Losan Pharma GmbH（德国），规格：250mg，批准文号：H20181059]250mg／次，2次/d，连续服用6个月。

随访观察3个月。

1.3 观察指标与疗效评定标准

（1）临床疗效[4]：上腹部疼痛、发热、黄疸等临床症状显著缓解，B超检查显示结石缩小程度≥50%为显效；临床症状有所缓解，B超检查显示结石缩小程度<50%为有效；临床症状未见缓解，且B超检查结石较治疗前无明显变化为无效。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）肝功能相关指标：分别于治疗前、治疗后6个月采集空腹静脉血（5mL），制成血清标本，采用全自动生化分析仪BS820M（迈瑞医疗国际有限股份公司）根据试剂盒说明书测定总胆汁酸（TBA）、胆固醇（CHO）、天冬氨酸转氨酶（AST）、谷丙氨酸转氨酶（ALT）。

（3）胆管结石复发率：术后3个月，使用B超（E9，美国通用电气公司）复查肝内外胆管内是否有结石复发。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，采用独立样本t检验，以P<0.05表示差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组的治疗总有效率为96.77%高于对照组的79.31%（P<0.05），见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组肝功能相关指标比较

治疗前，两组TBA、CHO、AST、ALT的差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组TBA高于对照组，CHO、AST、ALT低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者的治疗前后的血清因子比较（）

表2 两组患者的治疗前后的血清因子比较（）

续表2

2.3 两组患者术后胆管结石复发率比较

治疗后，对照组术后复发6例，观察组术后复发1例，观察组的术后复发率为3.23%低于对照组的24.14%（P<0.05）。

3 讨论

肝内肝外胆管结石（胆石症）是消化系统中最常见的一种疾病，随着生活节奏加快及不良饮食习惯导致发病率逐年上升。胆管结石中大部分为胆固醇性结石。胆汁中胆固醇过度饱和导致胆固醇结晶析出，胆固醇结晶在促核形成因素作用下聚集并逐渐形成结石[5]。采用胆道镜探查取石是最为常见的治疗方式，能较好地清除各级胆管内结石，但难以根除，术后复发损伤肝细胞。熊去氧胆酸能抑制肠道重吸收胆固醇并降低胆固醇在胆汁中的溶解度，从而抑制胆固醇过度饱和析出胆固醇晶体。因此，熊去氧胆酸联合胆道镜应用于治疗肝内外胆管结石临床可能会提高临床疗效，有助于改善肝胆功能，减少胆汁淤积，防止肝胆结石复发。

TBA、CHO是由肝脏内合成，可反映各种原因引起肝细胞损伤，当肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，血清中TBA、CHO升高。AST、ALT是急性肝细胞损害的敏感标志，胆道梗阻可AST、ALT轻度升高。治疗后，观察组治疗总有效率、TBA高于对照组，CHO、AST、ALT、术后复发率低于对照组（P<0.05），说明熊去氧胆酸联合胆道镜治疗肝内外胆管结石临床疗效显著，有助于改善肝胆功能，减少肝胆结石复发。胆汁酸既有脂溶性又有水溶性，能与胆固醇结合形成复合微胶粒。胆汁酸代谢异常、成分异常或胆固醇含量过高，胆固醇过饱和从胆汁中析出晶体，产生胆管结石，进而阻塞胆管，损伤肝组织[6]。胆管结石嵌顿时引起胆囊内压力升高引起持续性右上腹疼痛，长期结石嵌顿不缓解引起炎症导致发热，而胆汁流通不畅导致黄疸。熊去氧胆酸可促进胆汁酸的分泌，减少胆固醇合成、分泌，减少胆固醇晶体的析出，使已形成的胆管结石溶解缩小，并抑制新结石析出，减少因结石阻塞胆管引起的腹痛、发热、黄疸等症状。胆汁中高浓度胆固醇能渗透进入胆囊、胆管平滑肌层，并在其细胞膜上沉积，从而导致平滑肌的收缩功能障碍，胆囊内胆汁淤积形成结石[7]。熊去氧胆酸能通过降低胆汁中胆固醇浓度改善胆囊平滑肌收缩功能，促进结石排出[8-10]。当肝内、外阻塞时，肝细胞受损，血清中AST、ALT含量升高。熊去氧胆酸通过减少胆汁中胆固醇过饱和，使胆固醇在胆汁中分散，形成液晶体，促进了胆固醇结石的溶解，既具有溶解已有胆管结石、预防结石复发的作用，又有利于保护肝细胞[11]。综上所述，熊去氧胆酸联合胆道镜治疗肝内外胆管结石临床疗效显著，有助于改善肝胆功能，减少胆汁淤积，防止肝胆结石复发，促进良好预后。