精细化干预措施对低分级颅内动脉瘤破裂介入栓塞术后患者的影响

方 楠，叶 俊

安徽医科大学附属安庆市第一人民医院神经外科，安徽 安庆 246000

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁发生囊性膨出的一种脑血管病变[1-2]，以颅内动脉壁出现局部缺陷、血流动力学改变等先天诱因及血管炎性病变、高血压、动脉硬化等后天诱因为主要致病基础[3-4]。当患者用力咳嗽、排便、情绪过度波动、剧烈运动等时，易导致颅内动脉瘤发生破裂，引发蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血属于脑血管不良事件，具有较高的发病率，仅次于脑梗死与高血压性脑出血[5]。颅内动脉瘤破裂依据Hunt-Hess分级可分为5级，其中，Ⅰ~Ⅱ级颅内动脉瘤破裂属于低分级颅内动脉瘤破裂，患者神志清楚，多数患者治疗后可获得较好的预后[6]。目前，介入栓塞术是颅内动脉瘤的常用血管内治疗术式，具有疗效确切、安全性高、微创、术后恢复快等优势，但患者术后仍可能出现下肢深静脉血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）、脑栓塞、动脉瘤二次破裂及脑血管痉挛等并发症。因此，围手术期干预情况对于预防患者病情恶化、保证手术疗效、降低并发症发生风险、改善患者预后均具有重要意义[7-8]。安徽医科大学附属安庆市第一人民医院总结以往临床工作经验，制定出一套精细化干预措施。本研究客观评价了精细化干预措施对低分级颅内动脉瘤破裂介入栓塞术后患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年10月安徽医科大学附属安庆市第一人民医院收治的Hunt-Hess低分级颅内动脉瘤破裂且自发性蛛网膜下腔出血患者的临床资料。纳入标准：（1）经医学影像学检查确诊为颅内动脉瘤破裂引起的自发性蛛网膜下腔出血；（2）Hunt-Hess分级为Ⅰ~Ⅱ级；（3）首次确诊为颅内动脉瘤；（4）围手术期临床资料完整；（5）采取血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）存在颅内动脉瘤介入栓塞术禁忌证、麻醉禁忌证、凝血功能异常、免疫功能异常；（3）既往有颅脑手术史；（4）颅内动脉瘤复发；（5）合并重要脏器病变；（6）既往有精神科疾病史、认知功能障碍、沟通障碍；（7）颅内动脉瘤破裂伴脑内血肿，需进行开颅手术；（8）采用开颅夹闭术治疗颅内动脉瘤破裂；（9）介入栓塞术过程中出现严重并发症。根据纳入、排除标准，最终共纳入78例Hunt-Hess低分级颅内动脉瘤破裂且自发性蛛网膜下腔出血患者。根据干预方式的不同将患者分为两组，将采用常规干预的39例患者作为常规组，将采用精细化干预的39例患者作为精细组。常规组中，男性15例，女性24例；年龄30~77岁，平均（55.67±9.95）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级27例；文化程度：初中及以下7例，高中（含等同于高中）20例，大学及以上12例。精细组中，男性16例，女性23例；年龄40~76岁，平均（58.72±9.04）岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级26例；文化程度：初中及以下10例，高中（含等同于高中）19例，大学及以上10例。两组患者的性别、年龄、Hunt-Hess分级和文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

常规组采取常规围手术期干预措施，包括对手术流程与术后注意事项进行常规说明；围手术期遵医嘱用药，针对患者症状进行干预；给予饮食指导；维持病房环境整洁等。

精细组采取精细化干预措施，具体如下：（1）入院评估，于患者入院后采用相关量表和工具对患者合并疾病、基础疾病、家庭疾病史等情况进行全面评估，与患者进行有效沟通，了解患者的详细情况。（2）制定精细化干预措施，根据患者的具体情况制定后续围手术期干预措施并实施，定期梳理实施过程中发现的问题，修订后继续实施，如此循环。（3）术前干预，患者保持绝对卧床休息，根据患者体感调整病床角度以提高舒适度，将术前治疗操作、检查尽量安排在日间进行，以确保患者夜间良好的睡眠质量；通过改善饮食、保证饮水等方法确保患者顺畅排便，避免腹部压力突然增高造成颅内动脉瘤再次破裂；根据院内情况帮助患者安排好各项检查时间，避免重复检查准备给患者造成的负担。（4）术中干预，根据患者的个性化要求将手术室温度调节至26 ℃左右，湿度控制在60%左右，使用恒温毯保暖，固定患者四肢时以和蔼的态度向患者说明固定四肢的目的与必要性；根据患者的体重精准应用肝素，按照150 U/kg的标准皮下注射低分子肝素，总量不超过1800 U，以国际标准化比达到2.0为宜。将压力输液袋压力维持在40 kPa，注意预防导管与管鞘内出现因回血而形成的凝血块或血栓。（5）术后干预，术后患者苏醒后询问其不适情况，据此判断是否会出现术后相关危象并给予对症干预，随后将患者护送返回病房后，鼓励患者尽早饮用温开水；注意观察患者头痛、神经功能缺损的改善情况，及时解答患者疑问，帮助患者保持稳定情绪；床头、双下肢均适度抬高，以促进下肢静脉血液回流、降低颅内压、减轻脑水肿程度；术后兼顾患者个人爱好，指导患者采取低盐、低脂、易消化的饮食方式，积极预防便秘，鼓励患者术后多饮水，以促进造影剂的排出。拔除鞘管，于穿刺点给予指压30 min，确定止血后进行加压包扎，并使用1 kg沙袋压迫穿刺点12 h，通过腹带加压包扎，对穿刺侧的下肢制动24 h，术后绝对卧床24 h，患肢绝对禁止屈曲活动。嘱患者咳嗽、打喷嚏、大小便时均应注意轻柔，并以手压迫穿刺点。（6）并发症专项干预，根据各项风险评估结果结合患者术后情况，对患者进行针对并发症的专项观察，一旦发现存在并发症征象，及时通知主管医师并遵医嘱给予患者对症干预；术后给予尼莫地平2~4 ml/h持续静脉泵注，控制血压于正常范围内；观察两组患者的双下肢皮肤颜色、水肿情况等，根据LDVT风险评估结果决定是否采取穿弹力袜、使用气压治疗仪治疗等干预措施。（7）日常生活干预，向患者详细讲解患者可能存在的对术后恢复不利的生活习惯，说明改正不良生活习惯的重要性，强调预防复发的方法。（8）出院指导，向患者说明院外自我管理方法，建立联络方式，告知患者出院后相关注意事项，说明遵医用药的重要性，帮助患者记录复查时间、项目及准备内容，如清晨空腹以便采集空腹静脉血样，保持肘静脉皮肤清洁，计算机断层扫描检查的各项准备等，解答患者疑问。

1.3 观察指标及评估标准

采用各项风险评估量表观察并比较两组患者干预前后各项风险评估指标，包括病情进展、LDVT、管道滑脱、压疮形成、院内跌倒的发生风险；比较两组患者对健康教育内容的掌握水平，以及干预前后日常生活能力（activity of daily living，ADL）、疼痛程度。记录并比较两组患者出院前LDVT及其他并发症的发生情况。

采用早期预警评分系统（modified early warning score，MEWS）[9]评估患者的病情进展风险，评分范围为0~15分，得分越高提示病情进展风险越高。采用Caprini血栓风险因素评估表[10]评估LDVT的发生风险，评分范围为0~7分，得分越高提示LDVT的发生风险越高。采用管道滑脱风险因素评估表[11]评估管道滑脱危险，评分范围为0~21分，得分越高提示发生管道滑脱的风险性越高。采用Braden压疮风险评估量表[12]评估压疮形成的发生风险，评分范围为6~24分，得分越高提示压疮形成的发生风险越小。采用Morse跌倒风险评估量表[13]评估患者院内跌倒的发生风险，评分范围为0~125分，得分越高提示患者院内跌倒的发生风险越高。通过患者健康教育评价表评估患者对健康知识及对疾病认知程度的掌握情况及健康教育的效果，评价表包括入院指导（6个条目）、术前指导（9个条目）、术后指导（5个条目）、出院指导（3个条目），共4个维度23个条目，各条目患者能够复述、回示予以标记，统计时各计1分，不能复述、回示计0分，各条目计分合计为总分，总分范围为0~46分，得分越高提示患者对健康教育内容掌握水平越良好[14]。采用ADL评定量表[15]评估ADL，满分为100分，得分越高提示ADL越正常，100分表示ADL完全正常。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，评分范围为0~10分，得分越高提示疼痛程度越严重[16]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S检验法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。LDVT患者发生肺栓塞的危险因素采用二元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 风险评估指标的比较

干预前，两组患者的各项风险评估指标评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的MEWS、Caprini血栓危险因素评估表、管道滑脱危险因素评估表、Morse跌倒风险评估量表评分均低于本组干预前，Braden压疮风险评估量表评分高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，精细组患者的MEWS、Caprini血栓危险因素评估表、管道滑脱危险因素评估表、Morse跌倒风险评估量表评分均明显低于常规组患者，Braden压疮风险评估量表评分明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝7.843、11.358、44.093、6.646、5.551，P＜0.01）。（表1）

表1 干预前后两组患者各项风险评估量表评分的比较（）

表1 干预前后两组患者各项风险评估量表评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与精细组干预后比较，bP＜0.05

量表 时间 常规组（n＝39） 精细组（n＝39）MEWS 干预前 7.08±1.13 7.31±1.03干预后 4.38±0.67a b 3.26±0.59a Caprini血栓危险因素干预前 3.26±0.50 3.33±0.58干预后 2.18±0.39a b 1.18±0.39a管道滑脱危险因素干预前 6.49±0.61 6.52±0.64干预后 4.37±0.34a b 1.62±0.19a Braden压疮风险 干预前 12.96±1.21 13.01±1.23干预后 18.13±1.82a b 20.56±2.04a Morse跌倒风险 干预前 39.41±3.30 39.69±4.77干预后 23.92±2.80a b 20.13±2.20a

2.2 ADL评定量表、VAS评分的比较

干预前，两组患者的ADL评定量表、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的VAS评分均低于本组干预前，ADL评定量表评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，精细组患者的VAS评分低于常规组患者，ADL评定量表评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝25.882、10.573，P＜0.01）。（表2）

表2 干预前后两组患者ADL评定量表、VAS评分的比较（）

表2 干预前后两组患者ADL评定量表、VAS评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与精细组干预后比较，bP＜0.05

ADL 干预前 27.15±3.07 27.08±2.58干预后 70.16±5.94a b 85.37±6.74a VAS 干预前 6.03±0.86 6.00±0.98干预后 4.65±0.42a b 2.53±0.30a

2.3 患者健康教育评价表评分的比较

干预前，两组患者健康教育评价表中的各项评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者健康教育评价表中的各项评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，精细组患者健康教育评价表中的各项评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（t＝13.648、8.950、7.128、10.053，P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者健康教育评价表评分的比较（）

表3 干预前后两组患者健康教育评价表评分的比较（）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与精细组干预后比较，bP＜0.05

维度 时间 常规组（n＝39） 精细组（n＝39）入院指导 干预前 5.15±0.67 5.10±0.68干预后 8.85±0.93a b 11.13±0.47a术前指导 干预前 8.26±0.82 8.21±0.83干预后 13.95±1.39a b 16.51±1.12a术后指导 干预前 4.05±0.32 4.03±0.36干预后 7.08±0.70a b 8.21±0.70a出院指导 干预前 2.03±0.16 1.97±0.28干预后 4.26±0.50a b 5.38±0.49a

2.4 术后并发症的发生情况

精细组患者术后并发症的总发生率为5.13%（2/39），低于常规组患者的20.51%（8/39），差异有统计学意义（χ2＝4.129，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

颅内动脉瘤以中老年人为主要发病群体，其发生破裂出血后的症状多较为隐匿，随着病情进展，患者可出现血管痉挛、栓塞，二次破裂出血形成脑疝等危重症状，最终可致残甚至临床死亡[17]。Hunt-Hess分级分为Ⅰ~Ⅴ级。在Hunt-Hess分级为Ⅰ~Ⅱ级的颅内动脉瘤破裂患者中，Ⅰ级颅内动脉瘤破裂患者无症状或仅出现轻微头痛症状，Ⅱ级颅内动脉瘤破裂患者可出现中重度头痛、脑膜刺激征与颅神经麻痹症状[18]。Hunt-Hess低分级颅内动脉瘤患者的病情相对较轻，这一阶段也是介入栓塞术治疗的黄金时期[19]。介入栓塞术是一种血管内操作技术，具有疗效确切、微创、术后易恢复等优势，但其仍属于有创性治疗，对血管具有一定的侵袭性，因此，仍可诱发诸多生理、心理应激反应。常规干预措施以患者的症状为主要目标，具有广泛的适用性，但针对性相对较低，而且措施的精准度欠佳，已难以满足临床需要。

本院总结以往临床工作经验，制定出一套精细化干预措施。精细化干预措施是于患者入院后对患者给予全面风险评估，据此制定后续精细化干预措施，能够提高干预措施的针对性与精准度，同时依据风险评估结果开展后续工作，能够提高临床干预的效率。精细化术前干预措施具有以下优势：（1）能够根据患者的需要调节手术环境，减轻了患者的生理不适与心理压力，使患者能够积极面对后续治疗、积极开展术后早期活动，从而促进下肢静脉血液回流，降低术后LDVT的形成风险。（2）术中各项配合措施能够预防温差引起的术中血流动力学过度波动，减轻对患者血管内皮的刺激，对于预防术后并发症的发生具有积极作用。（3）术后干预措施能够辅助预防术后LDVT的形成，加强对患者主要症状的观察，能够及早发现相关问题并及时给予针对性干预。（4）根据患者的爱好帮助其制定术后饮食方案，能够在满足围手术期饮食要求的基础上提高患者的接受度，易于患者长期坚持。（5）将压迫止血、术后制动等操作均形成量化性指标，能够提高临床干预的准确性。（6）帮助患者查找日常生活习惯中对于疾病不利的因素，据此指导患者改正不良生活习惯，辅助预防颅内动脉瘤的复发。根据患者的文化程度、工作情况、家庭情况等具体信息，采用其可接受的方式开展出院指导，能够提高患者对健康知识、疾病认知程度等的掌握水平，从而有利于改善患者预后。

本研究发现，干预后，两组患者的各项风险评估指标均得到有效改善，但精细组患者的各项风险评估指标均优于常规组患者，提示通过常规干预措施能够降低患者的临床风险，但精细化干预措施因提高了干预措施的针对性与精准度，从而进一步降低了患者的各项临床风险。本研究中，干预后，精细组患者的VAS评分低于常规组患者，ADL评定量表评分高于常规组患者，差异均有统计学意义，提示精细化干预措施能够进一步减轻疼痛程度，提高患者的ADL，为患者开展术后早期活动奠定良好的基础，从而降低因长期卧床而致的术后LDVT的发生风险。边雪梅和叶慧[20]的研究认为通过良好的干预措施能够更好地改善颅内动脉瘤患者的神经功能与心理状态，与本研究结果可相互印证。本研究结果显示，干预后，精细组患者健康教育评价表中的各项评分均高于常规组患者，提示精细化干预措施因充分考虑到了患者的个体情况，通过提高患者接受程度的方式提高患者对健康教育内容的掌握水平，因而可使患者明晰日常自我预防术后LDVT发生的方法。本研究亦发现，精细组患者术后并发症的总发生率低于常规组患者，差异有统计学意义，提示精细化干预措施具有降低低分级颅内动脉瘤破裂患者术后LDVT等并发症发生率、提高介入栓塞术安全性的作用。本研究尚未涉及对患者预后质量的观察，有待进一步研究加以明确。

综上所述，精细化干预措施能够降低低分级颅内动脉瘤破裂患者围手术期各项临床风险，促进患者术后恢复，改善患者神经功能，减轻疼痛程度，提高患者的ADL和生活质量，并可降低术后LDVT等并发症的发生率，值得临床推广应用。