前置胎盘产前出血对妊娠过程及结局的影响

汤海鸣

(广东省佛山市南海经济开发区人民医院妇产科,广东 佛山 528241)

0 引言

前置胎盘作为一种高危疾病，虽然在产科不常见，但在发生时，会对孕妇和胎儿造成较大危害，其发生率随着临床剖宫产率和宫腔操作的增加逐渐上升[1]。前置胎盘在发生时，不但会大幅度增加流产、早产、产后出血等严重并发症的发生风险，而且还会增加围生期急诊子宫切除的发生率，对母婴生命健康造成严重威胁[2]。对于前置胎盘，其在发生时，首发症状为无痛性阴道出血，不进行影像学检查难以及时发现，随着影像学技术的不断发展，其检出率也在不断增加。产前出血与胎盘前置有直接关系，胎盘下缘和宫颈口距离越近，出血发生时间越早。造成前置胎盘患者出现产前出血是因为随着患者妊娠时间的增长，胎盘位置和子宫下段和宫颈口靠的较近，胎盘在子宫下段伸展牵拉时，与其附着的子宫壁出现错位剥离和牵拉，导致血窦破裂，从而造成出血[3-4]。在妊娠中晚期，出血无痛性阴道出血的主要原因之一就是前置胎盘，前置胎盘产前出血会对孕妇的妊娠过程和妊娠结局造成影响，增加不良妊娠结局的发生率[5]。为了探讨前置胎盘产前出血对妊娠过程及结局的影响，本次研究选取我院在2018年1月至2021年12月期间收治的30例前置胎盘患者进行研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院在2018年1月至2021年12月期间收治的30例前置胎盘患者的临床资料进行回顾分析。所有患者均符合前置胎盘的诊断标准，患者的孕周经孕期B超检查和末次月经等证实无误，患者孕龄均在28周以上。其中11例患者为边缘性胎盘前置，12例患者为部分性前置胎盘，7例为完全性前置胎盘。经阴道分娩3例，剖宫产终止妊娠22例。根据患者是否有出血对患者进行分组，分为出血组和无出血组，其中出血组16例，无出血组14例，两组患者的一般资料具有可比性(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

对前置胎盘患者的病历资料进行分析研究，对其围生期主要临床资料进行收集。产前出血是指在终止妊娠前至少有1次出血史，无产前出血是无出血史或在分娩时才有出血出现。阴道分娩产后出血的诊断标准为24h内出血量在500mL以上，剖宫产产后出血的诊断标准为出血量在1000mL以上。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者的入院孕周、分娩孕周、保胎时间和住院时间；

(2)比较组患者的分娩期结局比较；

(3)比较两组新生儿的结局。

1.4 统计学方法

研究数据通过SPSS 22.0统计软件分析，计量资料采用(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的入院孕周、分娩孕周、保胎时间和住院时间比较

相比前置胎盘产前无出血患者，产前出血的入院孕周和终止孕周明显更短，保胎时间和总住院时间明显更长，对比均有明显差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的入院孕周、分娩孕周、保胎时间和住院时间比较[(±s)，d]

表2 两组患者的入院孕周、分娩孕周、保胎时间和住院时间比较[(±s)，d]

组别 例数 入院孕周(d) 终止孕周(d) 保胎时间(d) 总住院时间(d)出血组 14 237.11±22.31 243.34±15.87 14.52±4.34 21.23±8.43无出血组 16 258.56±14.34 263.21±11.43 3.63±1.23 10.23±4.23 t 3.173 3.971 9.626 4.606 P 0.004 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 产前置胎盘产前出血和无出血患者分娩期结局比较

两组患者的胎盘粘连植入发生率分别为50.00%和43.75%，组间对比无明显差异(P＞0.05)，出血组的急诊分娩、产后出血、早产和低出生体重儿发生率均明显高于无出血组(P＜0.05)。

2.3 前置胎盘产前出血和无出血患者新生儿结局比较

无出血组的新生儿体重和Apgar评分均明显高于出血组(P＜0.05)，无出血组新生儿窒息发生率明显低于出血组(P＜0.05)。见表4。

表4 前置胎盘产前出血和无出血患者新生儿结局比较

3 讨论

正常情况下，胎盘会在子宫体部后段、前壁或侧壁附着，如果在妊娠28周后，胎盘附着部位变为子宫下段、下缘直到达宫颈内口或直接覆盖宫颈内口，位置相较于胎先露部位要低，即可诊断为前置胎盘[6]。作为妊娠晚期严重并发症之一，前置胎盘在临床并不常见，其在分娩时的发生率为0.24%～1.57%，近几年来，随着我国高危孕产数量的增加，我国的胎盘前置的发生率在逐渐增加，严重威胁了母婴健康和安全[7]。临床研究表示，前置胎盘的发生人工流产史、多胎妊娠、既往剖宫产史以及孕妇高龄等产科危险因素有密切关系[8]。在妊娠晚期或者临产时有无痛和无诱因的阴道出血史前置胎盘的主要临床症状[9]。前置胎盘主要包括边缘性、部分性和完全性三种类型，不同类型的前置胎盘患者，其流血发生时间、反复次数和出血量的多少也有不同[10]。和边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘相比较，完全性前置胎盘的较差围生结局发生率明显更高[11]。

作为前置胎盘中最严重的类型，完全性前置胎盘有较高的胎盘植入、胎盘粘连和产后出血发生风险[12]。主要包括3个方面的原因，首先是在宫颈内口、子宫下段的蜕膜较为薄弱，因此胎盘绒毛侵入性也更高，情况严重甚至还会直接植入肌层，患者子宫下段生理性收缩功能也会因此而消失[13]；其次是胎盘剥离会因为胎盘粘连或者植入而受到影响，出现剥离困难或者剥离不全的情况，从而导致持续出血的发生；最后是患者宫颈管收缩压迫止血年龄较低，再加上该部位空间较小，难以确定患者的出血点，缝扎止血的难度也因此而大幅度增加[14-15]。对于前置胎盘产前出血患者，尤其是完全性前置胎盘产前出患者，及时患者进行诊断和结合患者情况选择科学的个体化的治疗方案对于减少患者并发症发生率和提高患者分娩质量具有重要意义。

前置胎盘患者出现产前出血不但会造成孕妇出现早产、贫血、感染以及低体重儿的发生，而且还会延长患者的住院时间和增加患者的经济负担，而一次大量出血还会使孕妇发生休克，导致胎儿出现宫内窘迫，情况严重甚至还会对母儿生命安全造成威胁[16-17]。在本次研究中，相比前置胎盘产前无出血患者，产前出血的入院孕周和终止孕周明显更短，保胎时间和总住院时间明显更长，因此对于前置胎盘出血患者，为了改善其妊娠结局和提高其妊娠质量，患者应该及时接受治疗，临床应该在保证母儿安全的基础上尽量延长患者的胎龄。本次研究中，出血组的急诊分娩、产后出血、早产和低出生体重儿发生率均明显高于无出血组，分析原因：(1)因为病情危急，风险较大，导致前置胎盘产前出血患者被迫接受急诊分娩，虽然未足月，但也因此而被迫终止妊娠。(2)通过进行影像学诊断，部分患者已经确诊为前置胎盘产前出血，患者在妊娠36周后选择终止妊娠。该情况患者的不良妊娠结局发生率虽然能够在一定程度上降低，胎儿的成活率也会增加，但医源性早产发生率也会增加。无出血组的新生儿体重和Apgar评分均明显高于出血组，无出血组新生儿窒息发生率明显低于出血组。新生儿体重与早产有密切关系，早产儿低体重儿发生率较高，新生儿出生体重过低会减低其预后，对新生儿的心理行为、智力等发育造成影响，另外还会引发败血症、惊厥等。

如果前置胎盘产前出血患者的出血量较大，会引发失血性休克，患者及其胎儿的生命也随时会受到威胁，此时无论患者的孕周是几周，均应该及时终止妊娠。对于出血量较少、妊娠在37周以上的前置胎盘产前出血患者，可以采取期待疗法[18]。对于首次出血就是中度或者重度出血患者，应该对患者的贫血情况、前置类型、孕周和抢救措施等各方面进行综合分析，根据分析结果和患者的实际情况选择合适的处理方式。对于前置胎盘患者的分娩方式的选择，主要根据患者的前置胎盘的类型和患者的产前出血量进行选择。如果患者仅有前置胎盘而没有产前出血，其妊娠终止可以等到胎儿成熟后进行[19]。

综上所述，前置胎盘产前出血不但会对妊娠过程造成影响，而且还影响妊娠结局，其发生不但会增加患者产后并发症发生风险，而且还会增加不良妊娠结局的发生率，因此临床应该对患者的情况进行综合评估，对其前置胎盘类型进行明确，结合实际及时采取针对性治疗，以保障母儿生命健康。