中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型的构建

张晓兰，方桂珍，杨丹华，吴 悦，高燕飞，许敏霞

1.浙江省中医院，浙江杭州 310006；2.丽水市松阳县人民医院，浙江丽水 323400； 3.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012；4.浙江省红十字会医院，浙江杭州 310005

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出，其高发年龄为45～55岁[1]。据统计, 70%的老年女性有不同程度的尿失禁，其中约50%为压力性尿失禁[2]。压力性尿失禁虽然不会危及生命，但由于其难于启齿的症状，严重影响正常社交活动、运动锻炼和性生活，可导致患者焦虑、抑郁等心理障碍，并增加社会和个人的经济负担[3-4]。本病多见于年老、久病、体弱、生育过多、后天失养及各种痰湿癖浊的女性，肾阳不足，下元虚冷，膀胱约束无力是根本病机[5-6]。随着社会医疗水平的进步及大众健康的需求，早期筛查、预防中老年女性压力性尿失禁的发生，己成为新时期提高妇女生活质量的必然趋势。目前临床上中老年女性压力性尿失禁风险预测工具较少，本研究期望通过探索中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁的影响因素，构建风险预测模型，并为中医适宜技术在高危人群一级预防中的开展提供基础支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年9月至2021年8月期间于浙江地区4家医院门诊及住院治疗的年龄≥45岁的女性患者为研究对象。纳入标准：符合压力性尿失禁诊断标准[7]；符合中医肾阳虚证诊断标准[8]；3个月内未进行过与尿失禁有关的治疗。排除标准：急迫性、混合性、充溢性尿失禁；既往接受过脊柱手术或盆腔放疗；妊娠或哺乳期；阴道流血；有严重的基础疾病,精神疾病患者。该研究方案通过浙江省中医院伦理委员会审核，审核意见号：2021-K-414-01。每例研究对象均签署知情同意书。采用病例对照的研究设计，参照多因素Logistic回归的样本量粗略估算方法，结合文献资料，初步估计有意义的自变量10个，≥45岁的女性压力性尿失禁的发生率为18.6%～60.0%，取30%为压力性尿失禁估计的发生率，本研究进行建模所需样本量10×10÷30%至少为333例。参照Logistic回归建模要求，建模样本量约为总样本量的2/3，验证样本量约为总样本量的1/3，则总样本量为500例，实际纳入525例，其中350例用于建模，175例用于验证。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

参考相关文献及咨询专家得知，妊娠、分娩、绝经、肥胖、慢性基础疾病、盆腔脏器脱垂、尿路感染、便秘、盆腔手术等可能是中老年女性压力性尿失禁的重要影响因素[7,9-10]，自行设计中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁影响因素调查问卷。问卷内容包括一般资料、临床资料、肾阳虚证症状分级量化资料。一般资料为年龄、文化程度、经济状况等。临床资料包括压力性尿失禁、体质量指数、分娩方式、孕产次、绝经、尿路感染、便秘、慢性基础疾病、盆腔脏器脱垂及盆腔手术。肾阳虚证症状分级量化资料包括主症：腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷；次症：精神萎靡，夜尿频多，下肢浮肿，动则气促，发槁齿摇。以上主症具备2项、次症具备2项，即可诊断为肾阳虚证。

1.2.2资料收集

参与此项研究的人员均为中医院校毕业且有5年以上中医护理相关工作经验，护师及以上职称的护士。研究人员在项目开始实施前接受统一培训，以了解设计方案，理解调查表每个项目的意义，掌握调查方法和技巧。本研究为横断面调查研究，由研究人员负责问卷调查，或是发放电子问卷(问卷星)给患者填写，在患者不理解条目或有疑问时做出指导及解释。资料收集地点为医院门诊及住院部的独立房间。数据录入采用两人录入、核对，以确保数据录入的准确性。

1.2.3统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用频数和百分比表示。采用成组t检验、x2检验及Fisher精确概率法对各影响因素进行单因素分析，采用多因素Logistic回归构建预测模型，采用Hosmer-Lemeshow检验评价模型的拟合优度，以受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积评价模型的预测能力。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁发病率及影响因素

将收集的525例病例按照2∶1的比例分为建模样本和验证样本。建模样本病例350例，其中发生压力性尿失禁90例，发病率为25.7%。单因素分析结果见表1。

表1 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁单因素分析

表1(续)

2.2 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型的建立

将单因素分析P<0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，采用向前LR法建立尿失禁发生的风险模型。最终进入模型的变量有文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、妊娠次数，见表2。预测模型公式为In[p/(1-p)]=-1.209+0.373X1+1.686X2+0.876X3+0.474X4+1.378X5+2.191X6+1.142X7-2.795X8-1.223X9-0.999X10。

表2 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁多因素Logistic回归分析

2.3 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型拟合优度及预测效果评价

采用Hosmer-Lemeshow检验模型拟合优度P=0.544。采用ROC曲线下面积检验模型的敏感度和特异度，以约登指数最大值判断模型的最佳临界值，见图1。本模型ROC曲线下面积为0.835，约登指数最大值为0.553，最佳截断点为0.282，敏感度为0.722，特异度为0.831。

图1 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型的ROC曲线

2.4 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型的验证

将验证样本代入Logistic回归方程，本研究最佳截断点为0.282，若验证结果≥0.282，则判断为压力性尿失禁，若验证结果<0.282，则判断为无压力性尿失禁。在实际发生压力性尿失禁的31例中，模型判断为压力性尿失禁18例，错判13例，正确率为58.1%。在实际未发生压力性尿失禁的144例中，模型判断为无压力性尿失禁124例，错判20例，正确率为86.1%。该模型判断总正确率为(18+124)/175=81.1%。验证样本回代结果见表3。

表3 验证样本回代结果(截断点=0.282) 例

3 讨论

3.1 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁发病率及影响因素分析

本研究中收集的350例建模样本辨证为肾阳虚型中老年女性，发生压力性尿失禁90例，发病率为25.7%。文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、妊娠次数是中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁的独立影响因素。本研究表明，文化程度高或者家庭年收入高的中老年女性更容易患肾阳虚型压力性尿失禁，这可能是该群体久坐时间长，从事体力劳动较少，肌肉缺乏锻炼致盆底支持稳固性不够[11]。此外，卢实等[12]研究证实，便秘是围绝经期妇女尿失禁的独立影响因素，与本研究结果较为一致，这可能是由于便秘可引起腹压长期增加，从而使子宫、阴道前壁、膀胱向下移位，不能有效关闭尿道，导致压力性尿失禁的发生。因此，医护人员鼓励、指导女性群体坚持适当运动锻炼，强健骨骼肌肉，可能有助于盆底支持稳固，同时也需要及时干预便秘情况，避免长期腹压较大，以减少压力性尿失禁发生概率。本研究中慢性呼吸系统疾病、糖尿病、妊娠次数也与中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁有关，这可能是这些因素本身可以引起腹压增高、膀胱颈位置降低、激素水平降低、尿路感染等，以及长期服用的药物等引起衰弱、盆底组织支撑力下降等致使压力性尿失禁风险增加[7,9]。

3.2 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型预测能力及真实性较好

本研究采用ROC曲线下面积判断风险预测模型对压力性尿失禁前瞻性的预测效果，ROC曲线下面积为0.7～0.9时，表示预测效果较好[13]。本研究风险预测模型ROC曲线下面积为0.835，约登指数最大值为0.553，最佳截断点为0.282，敏感度为0.722，特异度为0.831，这表示本风险预测模型预测能力较好。本研究采用Hosmer-Lemeshow检验判别模型拟合优度P=0.544，模型拟合效果较好，这说明预测结果与实际发生概率较吻合。对175例样本进行验证，模型判断总的正确率为81.1%，这说明预测结果真实性较好。

3.3 中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型的应用价值

中医认为尿失禁属于“小便不禁”范畴，是由于肾气不足、肾气不固、膀胱失约所致。故本病病位在肾与膀胱，肾阳不足，下元虚冷，膀胱约束无权是其主要病机。《素问·阴阳应象大论》提到“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，又提到“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，这表明阴阳依存互根互用，因此“阴气自半”的结果最终会导致“阳气自半”。《素问·上古天真论》也提到女子“六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白”，已经指出女子六七足太阳膀胱经阳气虚衰。这些观点皆表明年逾四十，女子肾阳开始走向虚衰，容易出现膀胱失约而遗溺之证[14]，与现代医学统计的压力性尿失禁高发年龄段为45岁以上的看法几乎一致，可见中老年女性压力性尿失禁最常见证型是肾阳虚型。本研究是针对中老年女性群体肾阳虚型压力性尿失禁构建的风险预测模型，预期为中医适宜技术在该群体中的开展提供基础支持。目前国内外常用的尿失禁评估工具主要有症状、生活质量、性功能问卷，主要评估症状的严重程度及对患者生活的影响程度，尚处于二级预防，不能作为筛查或风险预测工具。压力性尿失禁发病率高，患者群体人数庞大，而医疗资源有限，本研究基于一级预防的角度构建的风险预测模型，具有一定的筛查能力，可帮助医护人员针对高危人群进行精准防控，减少医疗资源浪费，并且本模型中的因素是病例中常用的信息，如能将模型嵌入社区、医院病历信息系统，直接得出精确数值，将更方便医护人员精准预防。

3.4 本研究的局限

本研究表明，文化程度、家庭年收入、便秘、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、妊娠次数与中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁有关。依据这些因素构建的中老年女性肾阳虚型压力性尿失禁风险预测模型经内外部验证，具有一定的风险预测能力。本研究也存在一定的局限，如样本仅在浙江4家医院收集，样本代表性不够，所构建的模型是否能更广泛地应用还有待于进一步验证。