高危型人乳头瘤病毒载量在宫颈癌中的表现特点及筛查应用分析

金帅

（平顶山市中医医院 健康体检科，河南 平顶山 467000）

宫颈癌是威胁女性健康的常见的妇科恶性肿瘤之一。我国宫颈癌发病率位居女性恶性肿瘤第二位，并且呈年轻化趋势［1］。既往的临床研究已证实人乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPV）感染与宫颈病变的发生发展密切相关。HPV 感染多为一过性或间歇性现象，虽然大多数患者可自行消退，但仍有不少患者可发展为持续性感染，最终导致宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）。依据病变程度CIN 分为3 级，CIN1 以宫颈不典型增生为病理表现，大多可自行消退；而CIN2 及以上则呈原位癌、早期浸润癌或浸润癌病变，即宫颈癌阳性［2］。目前，宫颈癌的诊断以阴道镜病理检查为金标准，作为有创检测手段并不是常规或早期可反复筛查的优选方案，因此HPV 检测或（和）Thinprep 细胞学检测作为无创检测成为早期初步筛查的首选方案。然而近年研究普遍显示，以高危型HPV 病毒载量≥1 相对光单位/截止值（RLU/CO）为阳性判断标准的临床诊断有效性并不高，即使联合薄层液基细胞学检测（TCT）后其诊断准确性也不尽人意［3-5］。近年有学者研究发现，不同水平HPV 病毒载量对于宫颈癌筛查有显著差异［6］，鉴于此，本次研究对近年于平顶山市中医医院接受筛查的女性患者高危HPV 病毒载量进行统计分析，并检验在CIN≥2 中的诊断效果，旨在为进一步提高早期宫颈癌筛查提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，以2019 年4 月至2021 年2 月平顶山市中医医院门诊行宫颈癌筛查的435 例患者作为研究对象，纳入标准：①年龄20～65 岁；②有性行为史；③自愿接受宫颈癌筛查，高危型HPV 或TCT 检测显示阳性，需进一步进行阴道镜病理检查者；④对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①既往有宫颈癌病史或其他恶性肿瘤疾病史者；②有妇科手术史者；③伴有妇科器质性病变者；④妊娠者。

1.2 研究方法

1.2.1 检查准备 所有研究对象禁止性行为3 日后进行样本采集。

1.2.2 HR-HPV 病毒载量检测 采用杭州DALTONbio 有限公司提供的DH3 定量检测高危型HPV 的14 种类型，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。病毒载量值的检测结果以RLU/CO 比值计算。其临界值为1.0 pg/mL。病毒载量值≥1 为阳性判断标准。

1.2.3 TCT 检测 由同一经验丰富病理医师采用Bethesda 系统（the Bethesda system,TBS）对病理检查结果进行评估，病理检验显示为非典型鳞状细胞、未明确诊断意义的非典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变以及宫颈鳞状细胞癌均为阳性判断标准。

1.3 统计学方法

将所得数据录入SPSS 24.0 进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。以CIN≥2为阳性标准，通过绘制ROC 曲线图计算阳性诊断率，采用非参数检验法计算两两曲线下面积差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

经阴道镜活检后显示，435 例患者中慢性宫颈炎或CIN1 患者253 例，CIN2 患者85 例，CIN3 患者97 例，发生率分别为58.16%、19.54% 和22.30%。

2.2 高危型HPV、TCT 阳性分布特点

不同CIN 分级下患者HPV、HPV16/18 以及其余12 型HPV 病毒载量差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。通过绘制ROC 曲线图，当HPV≥4.89、HPV16/18≥3.56 以及其余12 型HPV≥3.18 时对CIN2～3 的诊断价值最高（见图1～图3），曲线下面积分别为0.604、0.676 和0.601，两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 高危型HPV、TCT 阳性分布特点

表2 高危型HPV 病毒载量诊断CIN≥2 ROC 曲线分析

图1 HPV 诊断CIN≥2 ROC 曲线图

图2 HPV16/18 诊断CIN≥2 ROC 曲线图

图3 其余12 型HPV 诊断CIN≥2 ROC 曲线图

2.3 HPV 联合TCT 诊断效果比较

依照HPV≥1 或TCT 阳性为诊断标准，CIN≥2的总符合率分别为45.7%、69.6%；依照本次研究ROC 曲线分析结果，HPV≥4.89 为阳性标准，CIN≥2 的总符合率相比HPV≥1 提高，达66.0%，差异有统计学意义（χ2=36.666,P＜0.001），与TCT 相比差异无统计学意义（χ2=1.339,P=0.247）。联合诊断显示，TCT+HPV≥4.89 诊断CIN≥2 的总符合率最高，可达87.2%，明显高于TCT+HPV≥1，差异有统计学意义（χ2=7.564,P=0.006），见表3。提示提高高危型HPV 病毒载量的阳性判断水平，并联合TCT 可提高对CIN≥2 的筛查准确率。

表3 HPV 联合TCT 诊断效果比较

3 讨论

HPV 感染是育龄妇女最常见的生殖道感染，目前国际公认的14 种高危型HPV（HR-HPV）类型包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68，其中以HPV16 和HPV18被证实为最严重也是最常见的感染类型，临床有研究显示，有39%～78% 的宫颈癌可检出HPV16和HPV18［7-8］。既往的临床研究大多针对HPV 或HPV16/18 阳性表现及其与其他检测方案在宫颈癌中的诊断价值，最新研究认为，随着高危型HPV病毒载量水平的增加，对宫颈病变程度的诊断阳性率也可明显提高，提示病毒载量可能是提高高危型HPV 诊断宫颈癌的关键［6，9-10］。鉴于此，本研究对近年收治的435 例宫颈筛查患者高危型HPV、HPV16/18 以及除16、18 外的其余12 种HPV 类型病毒载量进行分析和比较，结果显示，以常规病毒载量值≥1 RLU/CO 为阳性判断标准，435 例患者中HPV16/18 阳性214 例，其余12 型HPV 阳性221 例，经阴道镜获取宫颈样本进行病理检验后，确诊慢性宫颈炎或CIN1 患者253 例，CIN2 患者85 例，CIN3 患者97 例，发生率分别为58.16%、19.54%和22.30%，以CIN≥2 为宫颈癌阳性判断标准，高危型HPV、HPV16/18 以及其余12 型HPV 阳性患者病毒载量均可有效诊断宫颈癌，但曲线下面积所示诊断准确率差异并无统计学意义。由此提示，采用高危型HPV 不同类型阳性病毒载量进行宫颈癌诊断并无明显优势，因此以高危HPV 阳性检测更符合患者的经济学利益。与既往临床研究较为一致，以单一高危型HPV 阳性或TCT 检验为判断依据，宫颈癌的诊断准确率均较低［3-4］，分别为45.7%、69.6%，联合诊断下虽然可提高诊断准确性，但在本次研究患者中误诊率仍可达32.8%。通过计算高危型HPV 病毒载量最佳诊断阈值，当选取4.89 RLU/CO 为高危型HPV 病毒载量的阳性诊断截断值时诊断敏感度和特异度最佳，相比高危型HPV 病毒载量≥1 RLU/CO其诊断准确性明显提高（45.7%vs.66.0%）。联合HPV≥4.89 和TCT 诊断，敏感度和特异度分别为97.3%、79.8%，且诊断准确率达87.2%，相比TCT+HPV≥1 的80.3%明显提高。由此提示提高高危型HPV 病毒载量阳性评定标准可有效提升HPV联合TCT 的诊断准确性。

综上所述，本研究认为既往以高危型HPV 病毒载量≥1 RLU/CO 为阳性判断标准是造成宫颈癌诊断准确性不高的重要因素，通过多中心大样本量计算高危型HPV 病毒载量的最佳截断值可能有助于提升HPV 联合TCT 的诊断效率，从而为进一步提高宫颈癌早期无创筛查的准确性提供帮助。