吴氏痛经膏联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症血瘀证的疗效分析

廖越，陈均均通信作者）

（1. 福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学，福建 福州 350122)

0 引言

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是常见的妇科疾病，有研究表明[1,2]异位的子宫内膜细胞在进行黏附、侵袭以及血管生成的过程中，必须要经过腹水、腹膜细胞外基质以及腹腔细胞这三个防线，此即EMT的“3A”发病模式，也是EMT发病的关键[3]。

目前临床上治疗EMT主要是采用腹腔镜确诊加以手术治疗，并且配合药物治疗的方式[2]。其中药物治疗通常选用激素药物，手术治疗的方式大多为腹腔镜手术。而EMT高发人群主要为育龄期的女性，因此通常首选的手术方式为保守性手术，然而保守手术治疗往往难以将病灶全部切除，尤其是肉眼看不到的病灶，因此无法达到理想的根治效果，且患者术后容易复发，妊娠率也较低。而中医对治疗内异症，具有其独特的优势，比如可有效降低术后患者的复发率,减缓临床症状,提高受孕的几率等[4],因此，应该选择中西医结合的方式进行治疗，充分发挥中西医的独特优势，提高患者的治愈率以及降低复发率。国家级名老中医吴熙主任运用吴氏痛经膏治疗EMT血瘀证痛经患者已颇见疗效，但未系统的进一步研究。因此，本研究主要探讨吴氏痛经膏联合腹腔镜手术治疗EMT血瘀证的临床疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题所有的研究对象均来源于2020年01月至2020年11月于福建中医药大学附属人民医院妇科住院，具有痛经、证属血瘀证、腹腔镜保守手术(保留生育功能手术)确诊为EMT,并获得知情同意且自愿加入本研究的患者。共70例，应用随机数字表法，将研究对象随机的分为治疗组以及对照组，每组各35例。

1.2 研究方法

两组患者均为月经干净后的3-7天，采用腹腔镜保守手术治疗(即保留生育功能手术，治疗组患者术后月经来潮第1天开始服用吴氏痛经膏（方药组成：全当归、三棱、制香附、莪术、川芎、陈皮、泽泻片、炒白术、党参、炒山药、熟地、沙苑子、菟丝子、川续断、杜仲、枸杞子、炒萸肉、炒白芍、龟甲胶、阿胶、鹿角、桂枝、肉苁蓉、石斛、菊花、生地、牡丹皮、茯神、炒枣仁、冰糖、蜂蜜、炙甘草），一天两次，一次10mL送服，每疗程为1个月，共治疗3个疗程。对照组单纯采用腹腔镜保守手术治疗，术后不给予其他的处理。若痛经严重者予双氯芬酸钠栓50mg塞肛。

1.3 观察指标

观察治疗前以及治疗3个疗程后两组患者痛经评分、血瘀证素积分与血清β-catenin、VEGFR-2的差异性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0软件来统计分析所收集的数据。所记录的计量资料中，符合正态分布的应用独立样本或者配对样本t检验；不符合正态分布的则应用非参数检验。所记录的等级资料应选择秩和检验。两个或多个的构成比分析则应选择卡方检验。

2 结果

2.1 研究完成情况

参加研究治疗的病例共有70例（治疗组35例，对照组35例）。共脱落4例，最终66例（治疗组33例，对照组33例）纳入研究。

2.2 一般资料比较

治疗组和对照组的一般资料以及治疗前的临床资料经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。

2.3 临床资料比较

2.3.1 所有纳入研究的EMT患者术前痛经评分、血瘀证素积分与血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的相关性分析

经非参数检验，术前痛经评分与血清β-catenin、VEGFR-2因子水平具有相关性（P＜0.01），均呈正相关。术前血瘀证素积分与血清β-catenin、VEGFR-2因子水平具有相关性（P＜0.01），均呈正相关。详见表1。

表1 痛经评分、血瘀证素积分与血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的关系（±s）

表1 痛经评分、血瘀证素积分与血清β-catenin、VEGFR-2因子水平的关系（±s）

注a：治疗前，痛经评分与β-catenin具有相关性，呈正相关，r=0.960，P=0.000**＜0.01。注b：治疗前，痛经评分与VEGFR-2具有相关性，呈正相关，r=0.912，P=0.000**＜0.01。注c：治疗前，血瘀证素积分与β-catenin具有相关性，呈正相关，r=0.797，P=0.000**＜0.01。注d：治疗前，血瘀证素积分与VEGFR-2具有相关性，呈正相关，r=0.787，P=0.000**＜0.01。

痛经评分（分） 血瘀证素积分（分） β-catenin（pg/mL） VEGFR-2（pg/mL）治疗前（术前） 6.06±1.90150.68±26.84392.50±151.58493.95±167.39

2.3.2 治疗前后血瘀积分比较

经非参数检验，术后3个月经周期后，治疗组的血瘀证素积分、痛经评分较治疗前明显下降，组内以及组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组优于对照组。详见表2、表3。

表2 两组治疗前后的血瘀积分比较（±s）

表2 两组治疗前后的血瘀积分比较（±s）

注a：治疗后，与对照组比较，Z= -5.278，#P=0.000**＜0.01。注b：治疗组，与治疗前比较，Z= -5.012，▲P=0.000**＜0.01。注c：对照组，与治疗前比较，Z= -5.012，●P=0.000**＜0.01。

组别 例数 治疗前（术前） 治疗后（术后3个月经周期）治疗组 33150.84±25.2080.96±9.41＃▲对照组 33150.53±28.79103.31±18.95●

表3 两组治疗前后的痛经评分比较（±s）

表3 两组治疗前后的痛经评分比较（±s）

注a：治疗后，与对照组比较，Z= -4.616，#P=0.000**＜0.01。注b：治疗组，与治疗前比较，Z= -4.954，▲P=0.000**＜0.01。注c：对照组，与治疗前比较，Z= -4.916，●P=0.000**＜0.01。

组别 例数 治疗前（术前） 治疗后（术后3个月经周期）治疗组 336.09±1.931.70±1.36＃▲对照组 336.03±1.903.73±1.64●

2.3.3 血清β-catenin因子水平比较

经非参数检验，术后3个月经周期后，两组患者治疗后的β-catenin因子水平均较治疗前降低，组内比较差异具有统计学意义（P＜0.01），组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗后的VEGFR-2因子水平均较治疗前明显降低，组内以及组间比较差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗组均优于对照组。详见表4、5。

表4 两组治疗前后的血清β-catenin因子水平比较（±s，pg/mL）

表4 两组治疗前后的血清β-catenin因子水平比较（±s，pg/mL）

注a：治疗后，与对照组比较，Z= -2.148，#P=0.032＜0.05。注b：治疗组，与治疗前比较，Z= -4.601，▲P=0.000**＜0.01。注c：对照组，与治疗前比较，Z= -4.601，●P=0.000**＜0.01。

组别 例数 治疗前（术前） 治疗后（术后3个月经周期后）治疗组 33389.68±147.43237.53±89.27＃▲对照组 33395.32±157.86318.84±152.85●

表5 两组治疗前后的血清VEGFR-2因子水平比较（±s，pg/mL）

表5 两组治疗前后的血清VEGFR-2因子水平比较（±s，pg/mL）

注a：经非参数检验，治疗后，与对照组比较，Z= -3.238，#P=0.001＜0.01。注b：经配对样本t检验，治疗组，与治疗前比较，t=7.529，▲P=0.000**＜0.01。注c：经非参数检验，对照组，与治疗前比较，Z= -4.119，●P=0.000**＜0.01。

组别 例数 治疗前（术前） 治疗后（术后3个月经周期）治疗组 33493.29±159.37300.76±96.84＃▲对照组 33494.61±177.54414.91±164.47●

3 讨论

基于EMT发病的“3A”模式，大量研究[5-6]已经表明血管内皮生长因子(VEGF)在异位内膜及其周围的环境都存在着较高的表达，VEGFR-2是目前VEGF已知的主要受体之一。VEGF在和它的受体VEGFR-2进行结合后，能够促使肿瘤的血管内皮细胞加快增生，同时还可以影响新生血管的生成。Wnt/β-catenin信号通路在人类生物学中发挥着关键的作用，有研究表明[7]Wnt/β-catenin信号通路的激活对EMT的发生、发展具有一定的影响，该通路可参与EMT的黏附、侵袭以及血管生成过程。β-catenin是该通路中关键的信号分子，可以通过影响该通路的下游靶基因的表达，进一步调控异位的子宫内膜组织生长发育、增殖侵袭以及种植等过程[8]。经过统计分析显示，EMT患者的痛经评分、血瘀证素积分与β-catenin、VEGFR-2因子水平存在相关性，说明β-catenin、VEGFR-2因子在EMT血瘀证的发生、发展过程中存在着一定的影响，通过检测血清β-catenin、VEGFR-2因子水平可能可以为EMT血瘀证的早期诊断提供一个新的方法，也可为EMT血瘀证的治疗以及降低复发率提供新的思路。

根据本病的临床表现，EMT通常属于中医妇科学中的“癥瘕”“不孕”“痛经”以及“月经过多”等范畴。查阅古医籍文献，从古至今各医家从不同的角度对EMT的病因病机进行了总结分析，大部分医者认为EMT的病位在冲任、胞宫，病机是瘀血阻滞，病因以血瘀为主，常伴有肾虚、气虚、气滞、寒凝等[9]。《中医妇科学》[10]表明EMT的病位主要在下焦，病机是瘀阻胞宫及冲任，血瘀乃是本病最主要的病理因素。熊婕[11]等也通过大量的临床实验研究，进一步证明了血瘀证是本病的主要证候类型。子宫内膜异位组织会随着女性周期的变化而引起出血，这即是中医学中的“离经之血”，也就是瘀血[12]。内外因素均可诱发血瘀，瘀血长期积存，阻塞胞络，以致气血循环受阻，不通则痛；瘀血停滞时间长形成癥瘕，从而导致子宫内膜异位症。因此，许多的医者在临床上治疗子宫内膜异位症时，往往以活血化瘀作为治疗方法[13]。吴熙主任对子宫内膜异位症的诊疗有着非常丰富的经验，遣方用药独具特色。其亦认为瘀血阻滞为EMT的主要病机，在治疗上应坚持整体观念，注重活血化瘀，兼以滋补肝肾，健脾益气。

吴氏痛经膏中运用大量的活血化瘀药，祛瘀消癥，使血脉运行顺畅，通则不痛，有利于改善 EMT 患者的血瘀程度，减轻术后患者的痛经、盆腔痛等症状。且活血化瘀类药物利于促进血液循环，减低血液黏度，促进有形之邪消散，进一步促进术后盆腔内残留的 EMT 异位病灶吸收消退，改善盆腔内环境。再益以补益药，增强补益正气之功，正气充盛则外邪难以侵袭，阴阳调和，气顺血行，增强活血化瘀之功，兼顾肝脾肾三脏，冲任胞宫得养。全方体现了补中寓治，治中寓补，温而不燥、补而不滞的配伍特点，有利于促使术后患者早日恢复机体功能。

根据研究结果显示，经治疗后两组患者的血瘀证素积分、痛经评分均比治疗前降低，治疗组下降水平明显高于对照组，组内以及组间比较有显著差异（P＜0.01）。说明吴氏痛经膏联合腹腔镜保守手术治疗，对于改善EMT血瘀证患者的血瘀程度、痛经程度具有明显的疗效，优于对照组。经治疗后两组患者的β-catenin因子水平均较治疗前的降低，组内比较具有显著差异性（P＜0.01），治疗组下降水平高于对照组，组间比较具有差异性（P＜0.05）；治疗后两组患者的VEGFR-2因子水平均较治疗前的降低，治疗组下降水平明显高于对照组，组内以及组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。说明吴氏痛经膏联合腹腔镜保守手术在一定程度上，较单纯采用腹腔镜保守手术更有利于降低β-catenin、VEGFR-2因子水平。

综上所述，EMT血瘀证患者在腹腔镜保守手术后应用吴氏痛经膏巩固治疗的疗效明显优于对照组，治疗组治疗后的血瘀证素积分、痛经评分、β-catenin、VEGFR-2因子水平均明显低于对照组。说明吴氏痛经膏治疗EMT血瘀证的生物学机制与β-catenin、VEGFR-2因子水平有关，且吴氏痛经膏在EMT血瘀证患者腹腔镜保守手术术后的巩固治疗方面具有明显优势，值得推广应用。