《重订王孟英医案》19 则泄泻医案的证素与辨证研究

郭亚鹏，李琳荣

（山西中医药大学，山西 晋中030619）

泄泻是指大便次数增多，便质变稀溏，甚至泻如水样的一类病症。泄泻为临床多发病，选取《重订王孟英医案》［1］中共计19 则泄泻病医案进行研究。总结王孟英医案泄泻病证素类别和复合证型的特点，探讨运用证素分析方法研究古代医案和指导临床辨证的意义。

1 泄泻医案规范共性证素的提取

按照《证素内容的辨析》［2］对王孟英19 则泄泻医案的共性证素进行初步提取，为进一步研究组合证型使用。

1.1 泄泻医案规范病位证素的提取

首先对医案中的病位证候要素进行规范化处理，腑规范为肝与大肠，中规范为脾与胃，土规范为脾与胃，八脉规范为阴分。对于还未达成共识的病位证素根据实际研究情况进行取舍。因阴分、阳分所指范围较广，不宜作为规范病位证素，故删去不用。8 项病位证素中肝出现频率最高，为13 次，占37.14%；其次是脾，为8 次，占22.86%；胃为6次，占17.14%。结果见表1 。

表1 19 则泄泻医案规范的病位证素表

1.2 泄泻医案规范病性证素的提取

对医案中的病性证候要素进行规范化处理，医案中病性证候要素虚、实均属于纲领性证素，因无具体内容，故虚规范为气虚、阴虚和阳虚；实规范为湿、热和气滞；风木、风生、风阳与风行合并规范为动风；水源不生、津液耗伤、液走合并规范为津伤；痰盛规范为痰；饮滞规范为饮。13 项病性证素中气滞出现频率最高，为10 次，占17.86%；热为8 次，占14.29%；气虚为8 次，占14.29%；阴虚为8 次，占14.29%；动风为5 次，占8.93%。结果见表2 。

表2 19 则泄泻医案病性证素表

2 泄泻医案证素组合证型

依照《证素辨证学》［3］所提出的证素组合证型的基本方法，在不改变原医案文意的前提下，将证素组合成证型。

2.1 泄泻医案的证素组合基本证型

对泄泻医案中提取出的单一病位证素和单一病性证素进行组合，构成基本证型，附《证素辨证学》中对应的证码，并对医案中出现的基本证型的频次进行统计。遵从原医案文意拟出《证素辨证学》中没有的基本证型脾虚饮滞证、热陷厥阴证、暑证，共3 项。19 则泄泻医案中共有30 个由各证素组成的基本证型。证型中出现次数排名前5 的有，肝郁气滞证，8 次；脾气虚证，7 次；肝火炽盛证，5 次；阴虚证，5 次；肝风内动证，3 次。结果见表3（自拟的基本证型不列入表中）。

表3 19 则泄泻医案证素组合基本证型表

2.2 泄泻医案的证型及病机分析

医案中大多是错综复杂的证型，为了说明医案的病机，依据医案本意，以基本证型为基础，由多个证素直接组合成各医案的复合证型。19 则泄泻医案中各案的证型，结果见表4。

19 则泄泻医案中有2 个简单证型（案8、15），由2 个单一证素组合而成；有8 个普通证型（案2、4、5、7、9、10、14、18），由3 到4 个单一证素组合而成；有9个复杂证型，由5 个及以上单一证素组合而成。案1、案3、案6、案11、案12、案13、案16、案17、案19 为复杂证型，这9 个医案病机较为复杂，在辨证过程中比较困难。案1 患者在脾气阴不足的基础上出现肝气郁滞横逆克伐脾土。案12 为阴虚之人感受暑湿热邪，气机受阻而泄泻。案13 患者素体羸弱，在肝脾气阴两虚的基础上，出现肝郁脾虚泄泻。案6病机为脾虚泄泻多年，水饮难以运化，素体津亏液少再兼见肝阳上亢动风横逆犯脾。案11 病机为患者素体阴虚肝旺，风木失根，每因气滞化火，耗伤津液，便会引动肝风。案3 病机为劳心太过，木火藩灼，复与温中，失于药误，则木火刑金，阴津耗伤。案17 患者素体阴虚火旺，八脉无权，风阳偏盛，肝气乘克脾土而久泻。案16 病机为中虚木侮，后天生化乏源，而成气血阴阳俱虚。案19 患者素体阴血不足，肝阳易于化火伤津，肝气不舒，肝胃不和、导致泄泻。

3 讨 论

表4 19 则泄泻医案证素组合复合证型

3.1 规范证素

《证素内容的辨析》［2］中朱文峰教授提出“证素”又称为“共性证素”“基本证素”或者是“规范证素”，包含50 项规范共性证素和9 项待定或暂作特殊者的证素。这些证素具有规范、精要、临床实用等优点。在医案研究与学习过程中，运用共性证素，具有一定的优势，但不足之处是对于部分复杂病例，并不能完全表述出医家本意。如案1 与案13 中证素相同，依据医案本意，案13 的阴虚证所指范围较广不只是在脾，而案1 中的脾气阴虚证专指脾。

3.2 泄泻病机

泄泻多因土虚肝木旺，风火或风阳横逆，中克脾胃，致脾胃无权，泄泻发作；而木旺无制，则更加消耗肾水使无以制约肝阳，肝木更旺，致使内风频繁发作，如此循环。发病有侧重，而证型变化多端，若能掌握此中机要，临诊可游刃有余。

使用证素分析方法能阐明病证的要点，揭示疾病各要素间的病机关系，明晰医家的临证思路，为进一步对医案的研究和学习奠定基础。