健脾类中药方剂治疗糖尿病胃轻瘫的Meta 分析

阮婷婷，麦炜彬，朱昱霖，苗建英，陈筱云

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619； 2.山西中医药大学附属医院，山西 太原030024）

糖尿病自主神经性胃麻痹又称胃轻瘫（Diabetic gastroparesis，DGP），是糖尿病的常见并发症之一，以胃排空延迟为主要特征［1］。临床上大多数胃轻瘫患者会出现胃脘部胀满、恶心呕吐、厌食等消化道相关不适症状［2］，通常在餐后较为严重，影响患者对食物及药物的吸收，既降低了患者的生活质量，又导致血糖难控，干扰了糖尿病的治疗。临床资料统计显示，几乎50%～70%的糖尿病患者合并胃肠功能紊乱。随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，糖尿病发病率逐年增加，越来越多的患者出现糖尿病胃轻瘫。在治疗上，西医以对症治疗为主，常规以胃动力剂促进胃排空以改善症状，然而疗效欠佳，且易于复发，长期应用会出现较多不良反应。此外，据报道，外科治疗方法如胃电刺激、幽门口扩张术等治疗本病也取得了一些疗效，为临床治疗本病提供了新的方法，但患者往往难以接受，且操作困难，存在感染风险［3］。

糖尿病胃轻瘫归属于中医“痞满”“呕吐”等范畴，正如《脾胃论》所述：“呕吐哕皆属脾胃虚弱，或寒热所侵，或饮食所伤，致气上逆而不得下”。患者消渴日久加之饮食不节、药物所伤，致脾胃运化失常，故而出现相关不适症状。其病机关键在于脾胃功能障碍，中焦气机阻滞，升降失调，以脾胃虚弱为本，胃失和降为标。本研究采用Meta 分析的方法评价健脾类中药治疗糖尿病胃轻瘫的疗效及安全性，为临床提供更可靠的证据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入、排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象符合2016 版《糖尿病中医药临床循证实践指南》糖尿病胃轻瘫的诊断标准［4］；②为随机对照试验；③干预措施及对照措施：治疗组在基础降糖的基础上加用健脾类中药方剂，对照组为促胃动力西药。④结局指标：观察指标主要有临床综合疗效、胃排空时间、复发率等。

1.1.2 排除标准 ①研究对象DGP 诊断不明确；②不符合随机对照试验；③对照组为中药或中成药；④结局判定标准不明确的研究。

1.2 文献检索

以“糖尿病胃轻瘫”“健脾”“促胃动力剂”为检索词在中国知网、万方数据库、维普数据库进行检索；以“diabetic gastroparesis”“invigorate spleen”and“promote gastric motility”为关键词在PubMed、The Cochrane Library 进行检索。阅读文献，根据纳入标准和排除标准进行反复筛选。

1.3 资料提取

两名评价者独立对筛选出的文献进行所需数据的提取，用Excel 表格进行整理，包括纳入研究的基本情况、干预措施、疗程、结局指标、统计学分析、结论等。交叉核对后，若对研究数据仍存在疑问则需进行讨论，讨论无果交由第三方评价员进行评价。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane 推荐的“偏倚风险评估工具”对纳入的文献进行评价，包括：①随机分组序列的产生；②分配隐藏；③是否采用盲法；④结局数据的完整性；⑤选择性结局报告；⑥其他偏倚来源。

1.5 统计学分析

运用RevMan 5.3 软件进行异质性检验和Meta 分析。运用Q统计量法进行异质性检验，用I2值估计异质性的大小：P＞0.10，I2≤50%时，指标效应量的合并选用固定效应模型；P≤0.10，I2＞50%时，则选用随机效应模型。二分类变量数据采用相对危险度（RR）和比值比（OR）为合并统计量，连续性变量采用均数差（MD）为合并统计量，均采用95%可信区间表示合并统计量。并通过排除文献或通过改变效应模型进行敏感性分析［5］。

2 结 果

2.1 文献检索结果及质量评价

按检索策略检索相关数据库，根据文献的纳入标准和排除标准，通读全文，最终纳入研究10项［6-15］，共949 例患者，其中试验组481 例，对照组468 例。纳入的10 项研究均对干预措施、观察指标、疗程、不良反应等做了详细记录。采用改良JADAD 评分法进行质量评价，其中3 分以下视为低质量，4～7 分视为高质量。结果显示，4 分及以上的文献0 篇，2 分的4 篇［6-9］，3 分的6 篇［10-15］。结果见表1。

2.2 Meta 分析

2.2.1 临床综合疗效的Meta 分析 纳入的10 项研究均进行了有效率的评价，根据对照组治疗措施的不同，将其分为第二代胃动力药［6，7，9，13，15］和第三代胃动力药［8，10-12，14］2 个亚组，将2 个亚组的相关数据输入Revman 5.3 软件进行数据分析，进行异质性检验，所得P值分别为0.97 和0.76，均大于0.05，说明其同质性好，用固定效应模型，行统计学检验，OR=4.46，Z=7.38，95%CI：（3.04，6.53），P＜0.000 01，说明健脾类中药治疗糖尿病胃轻瘫的疗效优于西药组，差异具有统计学意义。综合疗效对比见图1。

2.2.2 综合疗效的敏感性分析 纳入的10 项研究中，有4 项研究［6-9］仅提及“随机”二字，故予以排除，将其余6 项研究［10-15］再进行Meta 分析，行异质性检验，P值为0.94，仍然大于0.05，说明其同质性好，采用固定效应模型进行分析，95%CI：5.02（2.77，8.77），P＜0.000 01，结果仍成立，说明稳定性较好。结果见图2。

2.2.3 胃排空时间比较 纳入的10 项研究中有3 项研究［9，11，14］统计了患者治疗前后的胃排空时间，以连续型变量资料进行Meta 分析。采用MD合并统计量，异质性检验示：P=0.000 9（P＜0.05），存在异质性。故采用随机效应模型来分析，Z=3.18，MD=-31.04，95%CI：（-50.17，-11.91），P=0.001，差异具有统计学意义，由此可见健脾类中药组在缩短糖尿病胃轻瘫患者胃排空时间上较西药组具有明显的优势。结果见图3。

2.2.4 胃排空时间的敏感性分析 在胃排空时间的3 项研究［9，11，14］中有1 项研究［10］属于第二代胃动力药亚组，故剔除该项研究。进行分析，结果显示，P=0.97（P＞0.05），故采用固定效应模型进行分析，95%CI：-20.85（-29.00，-12.70），P＜0.000 01，结果仍显示中药组在缩短患者胃排空时间上较对照组更具优势，说明稳定性较好。结果见图4。

表1 纳入文献一般资料

图1 综合疗效森林图

图2 综合疗效敏感性检验森林图

图3 胃排空时间森林图

图4 胃排空时间敏感性分析森林图

2.2.5 复发率的比较 有2 项研究［8-9］在疗程结束后的3 个月～1 年对患者进行了随访，以观察患者病情复发情况。经数据分析，行异质性检验，P=0.17（P＞0.05），说明同质性较好，采用固定效应模型进行分析，Z=4.41，OR=0.18，95%CI：（0.09，0.39），P＜0.000 1，说明健脾类中药组对减少患者复发率优于对照组，结果具有统计学意义。结果见图5。

图5 复发率森林图

图6 复发率敏感性分析森林图

2.2.6 复发率敏感性分析 改变效应模型为敏感性分析的实施方法之一，为考察复发率的稳定性，改变效应模型为固定效应模型进行分析，结果显示：95%CI：0.17（0.06，0.53），P=0.002，改变效应模型后结果未发生改变，说明该结果的稳定性较好。结果见图6。

3 讨 论

3.1 糖尿病胃轻瘫的现代医学研究

糖尿病胃轻瘫的病因病机目前尚不十分清楚，多数学者认为长期高血糖可诱发支配胃肠的自主神经受累而引起胃张力降低，胃扩张、胃蠕动减弱，胃排空延迟。胃的排空有赖于自主神经所支配的十二指肠和胃之间的压力梯度，可见内脏自主神经功能紊乱是引起糖尿病胃轻瘫的主要病因［16］。Pop-Busui R 等［17］提出糖尿病胃排空延迟由自主神经病变引起，美国糖尿病学会也将胃轻瘫纳入自主神经病变的范畴。血糖的波动也会引起胃排空速率的改变［18］，卜仁梅等［19］研究发现，持续高血糖的患者更容易出现胃动力障碍。此外，血清胃肠激素及微循环障碍、心理因素等也与糖尿病胃轻瘫的发病相关。

西医对糖尿病胃轻瘫的治疗建立在良好的生活方式管理之上，主要是通过缓解患者消化道症状、改善患者饮食状况以提高患者的生活质量。患者严格控制饮食，少食多餐，并在此基础上多运动，来缓解因胃动力不足所引起的胃肠道不适症状。另外，应做好患者的心理疏导工作，予以必要的心理治疗也有助于缓解患者的胃肠道症状［20］。

3.2 糖尿病胃轻瘫的中医研究

传统中医虽无糖尿病胃轻瘫的病名，但对糖尿病引起的胃肠病变早已有相关论述，如《圣济总录》认为其病机为“消渴饮水过度，内溃脾土，土不制水，故胃胀则为腹满之疾也”，脾乏转输，水气泛渍，治当实脾制水以理虚；又如张景岳在《景岳全书·三消干渴》中道“不能食而渴者，钱氏白术散倍加干葛治之，上中既平，不复传下消矣”，钱氏白术散方中人参、白术、木香、茯苓、藿香叶、甘草、葛根共奏补元阳生津液、健脾益气之效，脾胃升降得以恢复，则不再病进。古代医家认为本病与脾虚密切相关，突出了治脾在治疗本病中的重要地位，从其用药配伍方面也可佐证。脾虚而致脾运失司，脾气不升，胃气不降，故见系列胃肠动力不足的症状；脾胃运化不及，不能运化水湿，则常出现心下痞满、时时恶心，频频欲吐。

现代医家从脾虚论治糖尿病胃轻瘫的也不在少数，如王东等［21］认为该病可见腹胀痞满且兼有呕吐之症，从“脾主运化”理论基础上进行论治，提出消渴的病机以脾的运化功能降低，即脾失健运为关键，以气阴两虚贯穿于疾病的始终，以内热、痰湿、血瘀为标。以旋覆代赭汤合香砂六君子汤祛邪扶正、降逆除痰、益气扶脾。痰饮消，逆气降，则脾胃健，诸症痊愈。甘瑨［22］基于文献对中医治疗本病的用药规律进行了研究，发现诸医家治疗本病以补益剂为主，通过聚类分析得出了10 个常用的药对，其中最常使用的是白术和茯苓，可见益气健脾在治疗糖尿病胃轻瘫中的重要性。

糖尿病为慢性消耗性疾病，患者初起多以肺胃热盛、津气两伤为主，虽可见热证实证的一面，但究其成因，乃内伤积渐而病，正气已伤，仲景在《金匮要略》中将消渴病归属于虚劳的范畴，揭示其本质属性为热盛津伤，认为热盛于内，气蒸于外，阳亢无制，则胃热更盛。患者久病消渴，耗气伤阴，终致脾胃运化失司，患者常由起初的消谷善饥变为食少纳呆，甚或纳食则吐，此责之于脾胃虚弱，运化无力。加之长期服药，损伤脾胃功能，亦可导致脾胃虚弱。由此可以认为脾气虚弱，失于运化是引起糖尿病胃轻瘫的基本病机，治疗当以益气健脾和胃为主。采用健脾益气为主的方药，从脾论治、健脾益胃，再根据患者所表现的不同症状虚实兼顾、标本同调，清气升而浊气降，诸证自除。

3.3 Meta 分析结果的讨论

目前西医治疗糖尿病胃轻瘫存在着疗效欠佳、易于复发等问题，长期使用易引起诸多不良反应。经查阅文献发现，中医治疗本病体现出明显优势，从中医学理论中寻找并创新推广治疗糖尿病胃轻瘫的新方法、新技术将是医疗工作者治疗该病的重要选择［23］，故本研究对健脾类中药治疗糖尿病胃轻瘫进行了Meta 分析，纳入了10 项研究，共962 名患者。结果发现，与西药促胃动力剂相比，健脾类中药在治疗糖尿病胃轻瘫的临床疗效方面更具优势，亚组分析显示，比第二代或第三代胃动力剂都显示出了更好的临床效果。此外，健脾类中药在缩短胃排空时间及减少复发率等方面较西药对照组优势明显。

但本研究还存在一些局限性：第一，所纳入的10 篇文献均为中文文献，文献数量较少且质量较低，故存在风险偏倚；第二，中医药的随机对照试验中，由于方法学使用的欠缺，盲法实施困难，所纳入的研究均无盲法，且部分研究未报道随机序列产生的方法；第三，仅有3 项研究明确比较了治疗前后的胃排空时间这一重要结局指标；第四，糖尿病胃轻瘫的诊疗标准主要以临床症状判定，存在差异性，可能影响最终结果。因此，尚需样本量充足、随机对照试验设计更合理的临床研究进一步证实本次Meta 分析的结果。