近10 年来针药结合治疗肝胃不和型功能性消化不良的Meta 分析

贺煜竣，张亚兰，宋伯骐，杨凌毓，刘未艾

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙410005）

功能性消化不良（Functional dyspepsia，FD）是由于胃与十二指肠功能紊乱而引发一系列临床症状的一组综合征，属于肠-脑互动障碍［1-2］。FD 是一种临床上常见的持续性或反复发作的慢性消化系统疾病，主要临床表现为餐后饱胀、早饱感、上腹胀痛、上腹灼热感、嗳气、食欲不振、恶心等，其患病率在欧美国家达19%～41%，我国统计发现FD 占肠胃科门诊患者的一半左右。FD 属中医“胃痛”“痞满”等范畴，由于诸多原因导致脾胃运化功能失司所致［3］。本病病位在胃，与脾、肝二脏有密切的关联，其发病总属脾虚气滞。临床上根据其临床表现可分为脾虚气滞、肝胃不和等证型［4］。FD的治疗目前尚无特效药物，主要以缓解症状、提高生活质量为目的，一般使用抑酸护胃药、促胃肠动力药、消食药或抗抑郁药等［5］。就治疗效果而言，以上疗法疗效很难达到预期效果并且难以根治。而针灸结合药物治疗功能性消化不良具有安全有效、无毒副作用、便捷价廉等优势，因此在临床上已被越来越多地应用于FD 治疗。本文全面收集了针药结合治疗肝胃不和型FD 的随机对照研究，进一步了解针药结合治疗肝胃不和型FD 的疗效和安全性，以期为今后的临床应用提供论证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①研究类型：分为治疗组和对照组两个组别的临床随机对照研究（RCT）。②研究对象：符合《功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见》［6］的FD 诊断标准，并且辨证为肝胃不和证，年龄、性别、病程长短均不限。③干预措施：治疗组使用针刺疗法配合药物治疗，对照组使用中药或西药治疗。④结局指标：对两种方案治疗的有效率有确切的描述。

1.2 排除标准

①综述、药理学、动物实验、个案等非临床试验的文献；②分组或随机方法错误的文献；③不属于肝胃不和型或除肝胃不和型还包含其他证型的文献；④重复的文献；⑤治疗组未采用针刺结合药物治疗的文献；⑥FD 不为主症的文献；⑦纳入研究对象组间比较基线资料不均衡的文献。

1.3 研究方法

通过检索中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据库，检索2009 年7 月-2019 年7月所有有关针药结合治疗肝胃不和型功能性消化不良的文献，以“针灸”“功能性消化不良”为主题词，共检索出746 篇文献（包括知网217 篇、维普139 篇和万方390 篇）。再通过浏览文献的标题和摘要去除非临床试验、非针药结合、非肝胃不和型的文献，剩余10 篇。最后通读全文按照排除标准选出符合的6 篇文献，包括519 名患者，进行Meta 分析。

表1 纳入文献的基本情况

1.4 纳入文献的质量评价

使用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件中的偏倚风险评估工具进行评价，评价内容包括随机分配方案的产生、隐蔽分组、对患者和医生实施盲法、对结果评价实施盲法、结果数据的完整性、选择性的结果报告和其他偏倚。

1.5 数据的统计分析

使用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行统计分析。各个RCT 之间的异质性使用卡方检验，根据异质性检验结果，判断有无异质性。若P≤0.05 且I2≥50%，选用随机效应模型进行合并分析，否则用固定效应模型进行合并分析。本次分析的针药结合治疗肝胃不和型FD 的有效率为二分类变量，故使用比值比（OR）进行分析。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入研究的文献一般情况见表1。使用偏倚风险评估工具对纳入的6 项文献进行偏倚风险评估并绘制出偏倚风险比例图（图1）和方法学质量评价总图（图2）。

图1 偏倚风险比例图

图2 方法学质量评价总图

根据偏倚风险评估工具得出的结果可以看出，纳入文献质量均较低，具体体现为：①随机分配方案的产生：6 篇文献均未详细提及，评价为未知风险；②1 篇文献提及使用随机方法但未说明具体使用何种随机方法［12］，评价为未知风险，其他均使用随机数字表，评为低风险；③对患者和医生实施盲法：1 篇文献明确提出无法使用盲法［7］，评价为高风险，其余5 篇均未提及，均评为未知风险；④对结果评价实施盲法：1 篇文献明确提出无法使用盲法［7］，评价为高风险，其余5 篇文献均未提及，评为未知风险；⑤结果数据的完整性：6 篇文献数据均完整，均评为低风险；⑥选择性的结果报告：6 篇文献均不存在选择性结果报告，均评为低风险；⑦其他偏倚：尚未发现，均评为未知风险。

2.2 Meta 分析结果

图3 针药结合治疗肝胃不和型FD 有效率的森林图

图4 相对危险度RR 的森林图

2.2.1 有效率的Meta 分析 治疗组与对照组有效率比较的Meta 分析见图3，菱形方块位于右侧表明针药结合治疗肝胃不和型FD 具有疗效。以治愈、显效、好转的总数与总例数的比值作为总有效率，无效的例数与总例数的比值为无效率，对纳入标准的6 篇文献进行Meta 分析。合并后χ2=2.43，P=0.79＞0.05，I2=0%，可见各项研究之间不存在异质性，故采用固定效应模型进行合并分析。合并效应量［RR=1.26＞1，95%CI为（1.16，1.36）］，整体疗效检验（Z=5.47，P＜0.000 01）见图4，说明针药结合治疗肝胃不和型FD 相较于单纯药物疗法有更高的临床有效率。

2.2.2 发表偏倚情况 对本次纳入标准的6 篇文献进行发表偏倚分析，利用RevMan 5.3 软件绘制Egger 漏斗图进行发表偏倚分析，以SElog［OR］为纵轴、OR作为横轴，得出漏斗图见图5。从图5可以看出，漏斗图两侧不对称，说明可能存在发表偏倚。

3 讨 论

图5 有效率发表偏倚漏斗图

对于FD 的治疗，中药与针灸治疗的优势和临床疗效得到了广大患者的肯定。近年来的研究发现，针药相结合治疗FD 的疗效比仅使用药物治疗效果更好。随着现代社会的不断发展，越来越多的人由于压力过大而致情志不遂，或由于长期熬夜等导致肝气逆乱，导致肝胃不和证是FD 最常见的临床证型之一。由于肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，从而出现一系列FD 的症状［13-14］。药物与针灸双管齐下，疏肝和胃，往往能对肝胃不和型FD 起到更好的治疗效果。

本研究收集到6 个RCTs，通过Meta 分析可以看出，针药结合治疗比单纯口服药物治疗的疗效更为显著。此外，从本次收集的文献发现针药结合治疗肝胃不和型FD 不仅可以有效改善患者的焦虑及抑郁症状，提高患者的生活质量，降低本病的复发率，而且能有效提高血清胃泌素和胃动素，并有效降低生长抑素水平。

本次纳入的文献存在一些不足之处，如：①并非所有文献都对随机方法进行了清楚的叙述，只有部分说明了采用随机数字表进行分组，有文献仅说明使用随机方法而未具体说明采用何种随机方法；②由于FD 发病机制尚不完全明确，缺乏公认有效的药物以及穴位，因此各个研究中对于药物的选择和针灸处方不一致［15］；③FD 是一种无器质性改变但有相应症状的综合征，因此本病大多都从主观感受来诊断而缺乏相应的指标检测。且本病还与年龄、体质、情绪、生活饮食习惯等方面有密切的联系，因此对于病情的严重程度和证型方面的判断存在误差［16］；④偏倚风险评估可能存在一定的主观性。因此，今后还需要纳入更多更高质量的临床随机试验报道，进行更加全面的分析。