困难胆管结石的ERCP诊治

胡 冰

（海军军医大学第三附属医院消化内科，上海 200438）

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)诞生于20世纪60年代末[1]。起初是一项单纯的胆胰管检查方法，但随着内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)的开展[2]，很快发展成为以治疗为主要目的的诊疗手段。其中胆总管结石的清除是其最重要的适应证。ERCP具有微创、高效、安全等优点，已成为临床处理胆总管结石的一线治疗手段。据统计，美国约96.1%的胆管结石病例通过ERCP进行治疗，远高于外科手术和经皮介入治疗者[3]。

困难胆管结石的常见原因

通常实施ERCP发现胆管内结石需治疗时，首先行Oddi括约肌切开，然后使用专用的球囊或网篮将结石清除出胆道。如结石较大难以直接取出，可用机械碎石器械先将结石绞碎再予清除。通过这些“标准”的方法，绝大多数胆总管结石病人可获得成功的治疗。但仍有10%～15%的病例通过上述手段无法取出结石，需采取其他的办法补救，这类病例被称为“困难”胆管结石。造成ERCP取石困难的原因有多方面，除胆管或结石的局部因素外，还与病人的整体状况和既往病史有关，常见的原因详见表1。近20年来，随着内镜技术设备的进步和临床研究的深入，胆管结石病例ERCP治疗的成功率及安全性不断提高，使得越来越多以往认为不可能的困难病例获得成功的内镜治疗。

表1 困难胆管结石的常见原因

乳头大气囊扩张术的应用

内镜乳头大气囊扩张术 (endoscopic papillary large-balloon dilation,EPLBD)是近年来兴起的治疗胆管困难结石的方法。早在20世纪80年代，就有学者提出采用内镜乳头气囊扩张术来替代EST[4]，建议采用直径＜10 mm的气囊。但在随后的临床实践中，这一方法被发现不成功，尤其是发生术后胰腺炎的风险明显增加，于是被国外学者叫停。2003年，土耳其学者Ersoz等[5]提出采用大口径气囊(10～20 mm)扩张联合EST来处理常规方法失败的困难胆管结石病例获得成功。这一方法很快在亚洲国家被广泛采纳[6]，近年来也逐渐被西方学者所接受。欧洲消化内镜学会新发布的指南已将内镜括约肌切开联合大气囊扩张(endoscopic sphincterotomy and large balloon dilation,ESLBD)列为一线治疗手段[7]。目前普遍将应用直径≥12 mm的气囊称为大气囊扩张。有大量前瞻性临床研究证实ESLBD治疗胆管结石的有效性和安全性。一项纳入18项研究、共计2 789例的荟萃分析发现ESLBD取石的总体成功率(OR=2.68,95%CI:1.79～4.01)及首次操作成功率(OR=2.07,95%CI:1.37～3.12)均显著高于单独EST，而总体并发症发生率降低(OR=0.63,95%CI:0.47～0.85)。另外ESLBD更少使用机械碎石(OR=0.38,95%CI:0.24～0.61)，总操作时间也更短(平均差-4.05,95%CI:-7.02～-1.09)[8]。近年来研究提示，应用EPLBD技术，无论是否联合EST，都能有效提高内镜治疗的成功率和取石效率，减少机械碎石的使用，且不增加发生ERCP术后胰腺炎、出血和穿孔等风险[9]。

目前EPLBD已成为临床处理胆管大结石(直径≥10 mm)病例的首选治疗方法。在胃肠道重建术后病人及乳头旁较大憩室的病例也常常使用。总体来说是安全，但需要注意以下几点:①首先气囊直径应根据结石的大小选择，不应超过胆总管的直径。对于胆管远端狭窄的病例应禁用EPLBD，否则可能导致撕裂、穿孔等严重后果。②其次应注射稀释的造影剂至气囊腔内便于观察扩张过程，建议采用带有压力表的注射器缓慢逐步加压，避免快速盲目加压造成损伤。③此外，扩张过程应在透视观察下进行。当“狭窄环”消失或达到目标直径后维持30～60 s，然后回抽造影剂至气囊完全回缩。此时注意观察局部开口情况。如发现有较严重的活动性出血，可再次充盈气囊予以压迫止血。

碎石治疗困难胆管结石

体外震波碎石术 (extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)是另一种碎石技术。最早用于尿路结石的治疗，随后也被用于胰管结石和胆道结石的治疗。ESWL需专用的碎石机器在体外产生冲击波，传递到体内并聚焦在结石部位，将结石击碎。胆道ESWL较繁琐，一般先做1次ERCP并放置1根鼻胆管引流，在碎石过程中用于造影定位及持续灌注盐水冲洗。碎石完成后，还需再次行ERCP将结石碎片清除。一项系统综述比较3种不同的碎石方法用于困难胆管结石，发现激光碎石、液电碎石和ESWL的结石清除率分别为95.1%、88.4%和84.5%(P＜0.001)[10]。ESWL相关的不良事件包括疼痛、胆管炎、胰腺炎、胆道出血、血尿等，发生率在14%左右。由于ESWL需配备专用的设备，多次内镜操作较麻烦，因而很难普遍应用，只能在少数单位作为其他方法失败后的补救措施[11]。

胆道镜引导的腔内碎石技术近年来在临床得到广泛应用，这得益于新型单人操作胆管镜(singleoperator cholangioscopy,SOC)的问世。早在20世纪70年代就有学者报道“母子镜”系统用于困难胆管结石的治疗。但这一系统需要2套内镜成像设备和2位经验丰富的操作者完成，难以普及推广。近年来美国波科公司推出SpyGlass胆胰管成像系统，采用一次性内镜鞘管设计，改进了操控性能和成像质量，使得1位操作者即可顺利完成整个操作，受到临床医师的欢迎。目前类似的国产设备也已推出。这类SOC的外径一般9～12 Fr，前端可四向灵活运动，内含至少1个工作通道和额外的注水孔道，可在直视下完成胆管腔内碎石。目前相匹配的碎石方法有激光碎石和液电碎石两种。激光碎石通过光纤将高能激光能量传递到结石表面，瞬时产生由离子和自由电子集成的等离子体，发出振荡波导致结石表面碎裂。所用的激光通常系近红外光谱(2 100 nm)和500～1 000 mJ的高能脉冲。液电碎石通过1根双极探头与电荷发生器相连接，在探头尖端传输的电荷会产生火花，使结石周围的液体发生膨胀，产生压力振荡冲击波导致结石碎裂[12]。碎石后产生的结石碎片通过标准ERCP方法予以清除。位于特殊部位的小结石在胆道镜直视下用专门的小网篮抓取。一项前瞻性临床研究纳入60例结石最大径＞10 mm的病人，随机分组采用SOC引导的激光碎石与传统机械碎石。结果发现结石完全清除率分别为93%和67%(P=0.009)[13]。激光碎石与液电碎石的碎石效能基本相似。有研究发现激光碎石的耗时略短，且单次结石清除率略高[14]。

胆道镜引导的腔内碎石是治疗困难胆管结石的有效方法，尤其适合巨大、坚硬及嵌顿的结石，或结石下方合并胆管狭窄。对于一些位于肝内胆管或胆囊管的结石也可尝试采用。通常只要胆道镜清晰稳定地显示结石，就有可能将结石击碎并清除。最近一项大型网络化荟萃分析，纳入19个胆管大结石的随机对照研究，比较SOC、ESLBD、EPLBD、机械碎石和EST等各种操作方式的疗效。结果发现单次ERCP结石清除率最高的是SOC，其次为ESLBD，而总的不良事件发生率几种方式基本相似[15]。随着SOC设备的普及，未来经口胆道镜技术在困难胆管结石的ERCP治疗方面将发挥越来越大的作用。

其他困难胆管结石的治疗

一、消化道重建术后的胆管结石治疗

临床上各种消化道重建术后病人罹患胆管结石的案例并不少见。无论其结石大小，都是实施ERCP困难的病例，但不同的手术方式对于内镜操作的影响不尽相同。一般而言，从毕Ⅱ式胃切除术、胰十二指肠切除、胃(食管)肠Roux-Y吻合，到胆肠Roux-Y吻合，ERCP的难度递增，成功率也递减，需采用不同的应对措施。根据具体的手术类型，灵活采用胃镜、肠镜或小肠镜实施ERCP操作。对于带有长襻的Roux-Y吻合病例，一般只有应用小肠镜才有可能抵达胆道。新近推出的短款小肠镜其插入长度1.5 m左右，工作钳道直径扩大到3.2 mm，可与多数常规ERCP器械相匹配，较适合复杂手术改道病例的ERCP。一项纳入1 318例各类重建手术病人的日本多中心研究结果表明，应用短款单气囊小肠镜的内镜到位率、胆管插管成功率、治疗成功率分别为 87.9%(95%CI:86.1%～89.6%)、87.0%(95%CI:84.9%～88.8%)和 74.9%(95%CI:72.5%～77.2%)，不良事件的发生率7.7%(95%CI:6.4%～9.3%)[16]。最近也有学者尝试应用超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)技术治疗手术改道病人的胆管结石。通常的做法是EUS经消化道穿刺左侧肝内胆管，然后将导丝插入胆管并由乳头口(吻合口)导出，再在透视引导下完成乳头/吻合口的气囊扩张及结石清除。这种方法被称为EUS引导的顺行治疗 (endoscopic ultrasound-guided antegrade treatment,EUS-AT)。在一组29例病人的队列报道中，结石取出成功率76%，不良事件发生率17%[17]。采用EUS介入技术治疗手术改道病人的胆道疾患是可行的，但操作者需同时具备高超的ERCP和EUS技能，因而仅适合于大的内镜中心。

二、临时支架、药物治疗困难胆管结石

在结石特别巨大/碎石不成功，或病人高龄、基本状况差、无法耐受长时间操作时，或有急性胆管炎需快速胆道减压时，可考虑行临时性支架引流作为替代疗法。这一方法也适合操作者经验不足或设备器械条件不充足的基层单位使用。研究显示，放置支架一段时间，同时联合服用熊去氧胆酸类药物，有可能令结石缩小，使再次ERCP清除结石成为可能[18-20]。最近一项来自韩国的多中心回顾性研究纳入85例大结石病例。置入支架后结石最大径平均缩小(5.6±6.8)mm。在第二次ERCP时64.7%的病人结石完全取净。多因素分析发现，应用7 Fr塑料支架以及结石最大径缩小超过5 mm的病人更有机会结石完全清除[21]。

总之，ERCP技术已成为临床处理胆管结石最重要的手段。针对少数困难病例，近年来随着EPLBD、SOC及各种腔内碎石技术的广泛应用，结石清除率大大提高，逐渐成为临床处理困难病例的一线疗法。对于复杂消化道手术重建的病人，随着高级小肠镜和超声内镜治疗技术的开展，一些以往认为“不可能”完成的病例也逐步成为可能。这也对未来的内镜医师提出了更高的要求。