“三师一患”一体化营养管理在慢性肾脏病病人中的应用

农永丽，滕海英，莫艳珍，陆媚英，杨龙玉，黄美玉，梁 燕

中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院，广西 530021

慢性肾脏病(CKD)患病率高、预后差，且治疗费用高，已成为严重影响人身健康的公共卫生事件。CKD可逐渐进展为终末期肾病（ESRD），ESRD 病人需依赖肾脏替代治疗维持生命，给家庭和社会造成极大的经济负担[1]。营养不良是CKD 的常见并发症，肾性营养不良被命名为蛋白-能量消耗（PEW）[2]，其在CKD G2 期即可出现，透析前CKD 病人的PEW 发生率为18%～48%，进展为ESRD 后病人PEW 发生率最高可达75%[3]，且与CKD 预后密切相关。积极的营养管理可能对改善CKD 病人营养状况、延缓肾衰竭进展及改善预后具有重要临床意义。但就目前而言，肾脏病营养管理尚存在不足，如部分医院未配备临床营养科室和肾脏病专病营养管理门诊及营养专业人员，高素质专业营养管理人员培养不到位，实施营养管理的临床医生和护士饮食知识不足，营养师缺乏肾脏病专业知识，未能充分发挥病人及家属的积极性，专科医师、营养师、护士和病人不能紧密合作等，导致CKD 病人PEW 发生率居高不下。本研究针对以上问题，通过创新CKD 营养管理方法，探讨“三师一患”（主管医师、营养师、护师和病人）一体化营养管理对CKD 病人营养状况的影响，以期发现有效的CKD 营养管理模式，为CKD 病人营养管理提供新依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年9 月—2020 年12 月在我院肾脏病科住院的140 例CKD 病人为研究对象。纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[4]中相关诊断标准；②年龄≥18 岁；③透析病人需规律透析（每周2 次或3 次），且透析龄≥6 个月；④学历为小学及以上，具备正常行为、认知能力和社会交流能力；⑤自愿参加本研究，能积极配合医务人员管理及安排，签署知情同意书。排除标准：①食欲缺乏或难以经口进食；②存在严重认知障碍；③合并严重心、肺、肝功能异常或甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、急慢性感染等；④正在参加其他与本研究冲突的研究；⑤有免疫缺陷、正在接受免疫增强或免疫抑制治疗。剔除研究过程中因病人死亡或自身原因中途退出病人。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各70 例。两组病人性别、年龄、体重、体质指数（BMI）、病程、文化程度、CKD 分期、透析情况、合并症方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 根据医嘱进行常规饮食营养管理。医师下达饮食医嘱后责任护士对病人进行饮食健康教育、跟踪和改进，遵循饮食原则，包括低盐、低脂、低胆固醇、低嘌呤、适量优质蛋白和充足的热量摄入，保证液体量和电解质平衡，摄入充足的维生素和适量的微量元素。

1.2.2 观察组 实施“三师一患”一体化营养管理，分3 个阶段开展。①准备阶段：开设CKD 病人营养管理专科门诊，成立“三师一患”一体化营养管理小组，明确科室管理体制，制定“三师一患”一体化营养管理临床路径，完善工作制度与流程，统一操作标准，明确职责，并对所有小组成员进行营养管理相关知识系统培训。②实施阶段：主管医师、营养师、护师（2 名护师具备心理咨询师资格）和病人各司其职、密切配合，按营养管理临床路径实施营养管理。定期监测和评估病人的人体测量指标、生化指标及营养指标，定期采用主观综合营养评估量表（SGA）评估病人，定期评估病人饮食依从性，综合评价病人营养状况，并按需对营养管理临床路径内容进行针对性调整。③改进阶段：“三师一患”一体化营养管理小组每3 个月召开1 次小组会议，讨论营养管理工作中存在的问题及工作难点，针对问题提出解决方案，使营养管理工作质量持续改进。“三师一患”一体化营养管理临床路径详见表2。

表2 “三师一患”一体化营养管理临床路径

1.3 评价指标 于干预前、干预6 个月后对两组病人PEW 发生率、营养状况、人体学测量指标、外周血营养指标、饮食依从性、肾功能指标进行测评。

1.3.1 PEW 发生率 参照国际肾脏病与代谢学会提出的PEW 概念及诊断标准诊断，包括生化指标、非预期体重降低、肌肉量丢失、饮食蛋白质和（或）热量摄入不足4 个项目，满足其中3 个项目内容（每个项目至少满足1 条）即可诊断为PEW[2]。

1.3.2 营养状况 采用SGA 进行评估，该量表包括病人体重下降程度、饮食变化、消化道症状、生理功能状态、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗7 个条目，每个条目备选答案为3～5 个，总分7～35 分，得分越高说明营养状况越差[5]，总分＞10 分提示病人需要给予有针对性的营养支持治疗。

1.3.3 人体学测量指标 测量身高、体重并计算BMI，测量上臂肌围（AMC）和肱三头肌皮褶厚度（TSF）。理想人群标准值：BMI 为18.5～23.9 kg/m2；AMC 为男25.3 cm，女23.2 cm；TSF 为男11.3～13.7 mm，女14.9～18.1 mm。

1.3.4 外周血营养指标 采用Sysmex xe-5000 血细胞计数仪检测血红蛋白（Hb），采用Hitachi7600 全自动生化分析仪检测血清总蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血清前清蛋白（PA），临床参考值：Hb为男120～160 g/L，女110～150 g/L；TP 为60～80 g/L；Alb 为40～55 g/L；PA 为0.28～0.35 g/L。

1.3.5 饮食依从性 采用肾脏病饮食依从行为量表（RABQ）进行评价，该量表包括液体限制依从（11 个条目）、摄钾依从（5 个条目）、摄盐依从（2 个条目）、面对困难（5 个条目）及自我护理依从（2 个条目）5 个维度，共25 个条目，每个条目均采用Likert 5 级评分法评分，“从不这样”计1 分，“很少这样”计2 分，“有时这样”计3 分，“常常这样”计4 分，“总是这样”计5 分，总分越高说明病人饮食依从性越好[6]。

1.3.6 肾功能指标 采用Hitachi7600 全自动生化分析仪检测血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）和血磷，临床参考值：Scr 为男54～106 μmol/L，女44～97 μmol/L；BUN 为2.9～7.5 mmol/L；血磷为0.81～1.45 mmol/L。1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件对相关数据进行处理，定性资料以频数、百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验；定量资料符合正态分布，采用均数±标准差（±s）表示，组内干预前后比较采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后PEW 发生率比较（见表3）

表3 两组病人干预前后PEW 发生率比较 单位：例（%）

2.2 两组病人干预前后SGA 评分及人体学测量指标比较（见表4）

表4 两组病人干预前后SGA 评分及人体学测量指标比较（±s）

表4 两组病人干预前后SGA 评分及人体学测量指标比较（±s）

与同组干预前比较，① P＜0.05。

时间干预前TSF（mm）8.76±3.49 8.87±3.54-0.185 0.853 9.75±3.32①8.56±3.41 2.092 0.038组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P例数70 70干预6 个月后70 70 SGA 评分（分）12.61±3.37 12.18±3.06 0.790 0.431 11.17±2.28①11.99±2.23-2.151 0.033 BMI（kg/m2）22.61±3.97 22.89±3.68-0.433 0.666 23.36±4.16 22.99±4.04 0.534 0.594 AMC（cm）22.77±2.32 23.06±2.25-0.751 0.454 23.62±2.84①22.75±2.23 2.016 0.046

2.3 两组病人干预前后外周血营养指标比较（见表5）

表5 两组病人干预前后外周血营养指标比较（±s）单位：g/L

表5 两组病人干预前后外周血营养指标比较（±s）单位：g/L

与同组干预前比较，① P＜0.05。

时间干预前PA 0.26±0.07 0.27±0.05-0.973 0.333 0.31±0.03①0.29±0.04①3.347 0.001组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P例数70 70干预6 个月后70 70 Hb 101.60±23.89 102.34±25.05-0.179 0.858 111.76±18.17①105.22±19.57 2.049 0.042 TP 58.14±10.63 59.09±10.95-0.521 0.603 65.06±11.53①61.21±10.77 2.042 0.043 Alb 34.36±7.55 35.07±7.65-0.553 0.581 40.73±8.14①37.81±7.95①2.147 0.034

2.4 两组病人干预前后RABQ 评分比较（见表6）

表6 两组病人干预前后RABQ 评分比较（±s）单位：分

表6 两组病人干预前后RABQ 评分比较（±s）单位：分

与同组干预前比较，① P＜0.05。

时间干预前总分67.21±5.78 67.93±6.16-0.713 0.477 86.70±5.57①76.41±7.22①9.441＜0.001组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P例数70 70干预6 个月后70 70液体限制依从31.59±6.18 30.81±6.59 0.722 0.471 39.16±7.31①33.97±6.92①4.314＜0.001摄钾依从11.34±2.87 12.09±2.96-1.522 0.130 16.63±3.11①14.79±3.32①3.384 0.001摄盐依从4.87±1.49 4.99±1.56-0.465 0.642 6.46±1.67①5.64±1.59①2.975 0.004面对困难14.76±3.41 15.33±3.54-0.970 0.334 17.76±4.12①16.20±3.83 2.320 0.022自我护理依从4.66±1.51 4.71±1.58-0.191 0.849 6.69±1.83①5.81±1.78①2.884 0.005

2.5 两组病人干预前后肾功能指标比较（见表7）

表7 两组病人干预前后肾功能指标比较（±s）

表7 两组病人干预前后肾功能指标比较（±s）

与同组干预前比较，① P＜0.05。

时间干预前血磷（mmol/L）1.52±0.37 1.48±0.40 0.614 0.540 1.31±0.27①1.42±0.33-2.159 0.033组别观察组对照组t 值P观察组对照组t 值P例数70 70干预6 个月后70 70 Scr（μmol/L）714.88±343.57 696.47±347.62 0.315 0.753 578.79±277.22①681.28±324.67-2.009 0.047 BUN（mmol/L）19.35±9.64 18.67±9.15 0.428 0.669 15.52±7.17①18.34±8.95-2.057 0.042

3 讨论

CKD 进展中出现的蛋白代谢异常，特别是肌肉蛋白质异常的合成及分解是导致病人出现营养不良的重要因素之一，而营养不良也是CKD 病人预后不良的独立危险因素[7]。CKD 病人营养不良还与其他多种因素有关，如营养管理因素、心理因素、临床治疗因素、年龄因素等，其中，营养管理是营养不良的可控因素之一，积极、完善的营养管理模式可能对改善CKD 病人营养状况及肾功能、延缓肾脏疾病进展及改善预后具有重要临床意义[8-10]。传统的CKD 营养管理常缺乏医、护、患间的分工合作，无法根据病人及家属基本医疗认知、文化水平、年龄、生活方式等进行分层管理，缺乏个体化管理，营养管理仅满足病人基本需要，导致病人出院后遵医行为能力减弱，不良生活方式出现率提高，临床效果并不十分理想。

目前，我国一线城市的部分医院已启动以医师、营养师、护师为主体的多专业团队管理CKD 营养项目，但如何有效管理及制定理想的管理模式仍在探索之中[11]。北京大学第三医院肾内科首先建立了由肾内科医师、营养师及护师组成的CKD 营养管理团队，制定了较完备的管理流程和健康教育体系，并积极开展口头宣讲、建设网站及出版CKD 营养管理简报等，结果发现，CKD 病人肾功能进展较未接受营养团队管理的病人明显延缓[12]。景小凡等[13]提出构建“H2H（hospital to home）”营养管理模式，以病人为中心，鼓励家属积极参与，由营养师、专科医生、社区医生和护士组成的专业营养管理团队，共同为病人提供个体化、从院内到院外的连续性营养管理，可较好地提高病人依从性和营养支持效果。严艳等[14]提出优化营养指导模式，由肾脏科专职营养医师和护士根据肾脏病预后质量（kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）指南推荐的营养治疗方案主动对CKD 病人实施干预，有利于提高CKD 病人饮食依从性，改善病人营养状况。

基于以上多专业团队营养管理模式经验，我院创新性地提出了“三师一患”一体化营养管理模式，成立由主管医师、营养师、护师和病人组成的“三师一患”一体化营养管理小组，其中，护师团队中有2 人同时具备心理咨询师资格。通过制定完善的“三师一患”一体化营养管理临床路径，由主管医师、营养师、护师和病人根据营养管理临床路径开展营养管理，整个诊疗干预过程成员各司其职又密切联系。主管医师从疾病及治疗角度对病人进行营养风险评估，提出饮食营养总原则，并给予针对性的临床治疗、饮食营养建议及处方等；营养师为病人提供全面的营养评估，与主管医师共同制定营养治疗方案，并定期跟进方案执行情况，同时结合病人病情、营养监测结果及饮食方面存在的问题调整饮食方案，保证病人适应性与依从性；护师（心理咨询师）主要负责病人营养管理相关知识的健康宣教，解答病人日常遇到的饮食问题和心理问题，并对住院及离院病人病情、教育效果及饮食依从性进行追踪、落实与反馈；病人或家属全程参与饮食方案的制定、实施与效果反馈，并通过微信或电话保持与医务人员之间的密切联系。通过打造CKD 病人营养管理的专业技术队伍，开展有效的临床技术，使CKD 病人营养管理更加规范、专业和高效，而依托信息化管理能实现及时性、持续性和长期性的营养管理。同时鼓励病人积极汇报饮食习惯及喜好，嘱家属积极监督病人对营养管理的支持度及配合度，以根据病人实际情况给予有针对性的指导及营养管理措施。本研究结果显示，两组病人营养干预前PEW 发生率均高于50%，SGA 均分＞10 分，除BMI 外的人体学测量指标、外周血营养指标、RABQ 评分偏低，肾功能指标均值偏高。提示CKD 病人存在肾损害且饮食依从性、营养状况均较差。干预6 个月后，对照组病人RABQ 评分除面对困难维度外的其他维度得分及外周血营养指标中的Alb 和PA 水平有所提高（P＜0.05），但人体学测量指标、外周血营养指标中的Hb 和TP、RABQ 评分中的面对困难维度得分及肾功能指标水平改善均不显著（P＞0.05），且PEW 生率升高7.14%；而观察组SGA 评分降低，人体学测量指标中的AMC 和TSF 水平、外周血营养指标水平及RABQ 评分均升高，肾功能指标水平降低（P＜0.05），且PEW 发生率呈降低趋势。干预后两组相比，观察组SGA 评分、人体学测量指标中的AMC 和TSF水平、外周血营养指标水平、RABQ 评分及肾功能指标水平均优于对照组（P＜0.05）。表明开展“三师一患”一体化营养管理可通过完善营养管理工作制度与流程，提高病人饮食依从性，从而改善病人营养状况及肾功能，延缓CKD 进展。“三师一患”一体化营养管理要求医务人员于病人入院当日即对其营养状况进行全套评测及营养管理健康宣教，同时建立营养管理档案，能为后期营养管理方案顺利实施奠定基础。在营养控制过程中，多学科团队严格遵循营养管理标准流程对病人进行营养教育及指导，同时给予病人充分的自主权，鼓励其积极参与，有利于激发病人主观能动性，提高病人饮食依从性。此外，基于延续性营养管理的理念，于出院后通过微信群、电话、网络回访、上门随访等方式协助病人强化自我营养管理[15]，对提高营养管理质量也具有重要价值。

4 小结

总之，“三师一患”一体化营养管理可通过明确营养管理体制、完善营养管理工作制度与流程，使主管医师、营养师、护师及病人各司其职、分工协作，同时依托信息化管理实现及时性、持续性和长期性的营养管理，全面实现CKD 病人营养管理的规范化、科学化，有利于达到延缓CKD 进展、改善病人生存质量的目的。