下咽癌术后患者吞咽障碍的影响因素分析及护理

姚雨彤，宋维娜，于晓平，姜 震，隋 晶，王 圆

(山东大学齐鲁医院(青岛) 山东青岛266035)

下咽癌作为临床常见的头颈部肿瘤，占全身恶性肿瘤的0.15%～0.24%，占头颈部恶性肿瘤的2%，其发病位置隐匿，早期症状无特异性，临床晚期病例多，晚期患者高达80%～90%，多发生于梨状窝区、下咽后壁区次之，环后区最少[1-2]。手术是目前的主要治疗方式，虽能彻底切除肿瘤，但因切除范围广而易出现环周性缺损，吞咽障碍是术后常见并发症，50%～70%的患者术后有不同程度的吞咽障碍症状[3]。下咽癌术后患者并发吞咽障碍，可引发呛咳、吸入性肺炎、营养失衡等问题，严重制约患者的生活质量。目前对下咽癌术后吞咽障碍的病因机制尚未形成统一认识，多认为与患者个体因素、肿瘤因素、手术及放化疗有关。明确下咽癌术后患者吞咽障碍的影响因素，有利于开展针对性的护理干预，改善患者预后。本研究分析了我院228例下咽癌术后患者的临床资料，旨在探讨下咽癌术后吞咽障碍的影响因素及护理对策。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 回顾性分析我院2020年3月1日～2021年10月31日228例下咽癌术后患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；确诊为下咽癌且行手术治疗；术后随访时间≥3个月，患者资料完整；患者神志清楚，知情且自愿参与本研究。排除标准：术前存在吞咽障碍或合并重症肌无力、代谢性肌肉疾病者；术前无吞咽障碍，但经颅神经检查异常者；既往有脑卒中和神经系统疾病史、咽喉及食管疾病史者；术后3个月内病情不稳定或死亡者。

1.2 方法

1.2 1 调查内容 于病历管理系统提取患者的病历信息，分析患者的一般资料。①基本信息：患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史。②疾病与手术情况：基础疾病、肿瘤主体部位、肿瘤分期、手术方式、气管切开、术后并发症。

1.2.2 调查方法 随访并评估患者术后3个月的吞咽功能情况。①吞咽障碍发生情况：将存在以下症状定义为吞咽障碍，患者进食时出现吞咽功能障碍，有异物感、哽咽感等不适反应，有喉返神经损伤症状，如声音嘶哑、发声或咳嗽无力[4-5]。②吞咽功能分级：采用洼田饮水试验，指导患者取半坐卧位，同时监测患者的血氧饱和度，饮水30 ml并判断患者的吞咽功能，顺利将水咽下计为1级，能不呛咳的将水咽下计为2级，能1次咽下但存在呛咳计为3级，分2次以上咽下但有呛咳计为4级，频繁呛咳且无法全部咽下计为5级[6]。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析处理数据。患者的一般资料采用百分比表示，行χ2检验；采用 Logistic 回归进行回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 本组下咽癌患者术后吞咽障碍发生情况 本研究纳入228例下咽癌患者中，确诊为术后吞咽障碍150例，患病率为65.79%，其中吞咽功能分级为3级75例(32.89%)、4级51例(22.37%)、5级24例(10.53%)。

2.2 本组下咽癌患者术后吞咽障碍的单因素分析 见表1。

表1 本组下咽癌术后吞咽障碍的单因素分析

2.3 下咽癌术后吞咽障碍的多因素分析 将是否发生吞咽障碍作为因变量，年龄、肿瘤分期、手术方式、放疗治疗作为自变量，赋值后纳入Logistic回归模型，确定术后吞咽障碍的独立危险因素，见表2。

表2 下咽癌术后吞咽障碍多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 下咽癌术后患者吞咽障碍的影响因素 吞咽障碍是因下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或解剖功能受损导致的进食障碍，是下咽癌术后患者常见的并发症[7]。下咽癌的发病位置特殊、隐匿，病理易在黏膜下播散、易侵犯颈部其他重要结构，对吞咽相关器官解剖结构造成不同程度的侵犯，再加上受手术损伤、术后放疗等因素影响，患者术后易出现吞咽障碍，严重制约下咽癌术后患者的生活质量。目前学者多认为，下咽癌术后吞咽障碍的形成是一个复杂的过程，与患者年龄、肿瘤情况、手术方式及术后放疗等因素密切相关，同时受多重因素的影响[8]。本研究结果显示，肿瘤分期晚、喉咽部分切除术、术后放疗是引发吞咽障碍的危险因素。①肿瘤分期：本研究显示，肿瘤分期晚是下咽癌术后出现吞咽障碍的危险因素。目前临床多以TNM表示肿瘤的原发灶大小及区域淋巴结受累情况，肿瘤分期越高提示淋巴结转移范围越大，放疗范围也随之增大，治疗方案更复杂，增加了吞咽障碍的发生率[9]。②手术方式：本研究显示，手术方式为喉咽部分切除术，是引发下咽癌术后患者吞咽障碍的危险因素。下咽癌患者在切除原发肿瘤病灶的同时，口咽解剖变化、组织神经损伤难以避免。专家共识指出，咽食管吻合口狭窄是造成术后吞咽障碍常见的原因[2]。晚期下咽癌患者在行喉、咽部分切除术时，可导致梨状窝缺失和咽腔变窄，会厌与杓状会厌襞切除后，喉部无遮挡与覆盖组织，可增加吞咽食物误入喉腔与气道的风险，出现吞咽困难[10]。③放疗治疗：本研究显示，放疗治疗是下咽癌术后吞咽障碍的危险因素。放疗治疗对吞咽障碍的影响表现为多个层面，放疗可引发组织纤维化、唾液分泌减少及局部组织肿胀，患者的下咽部黏膜容易出现粘连，继而出现继发性狭窄等症状，引发吞咽障碍。此外，放疗治疗患者多合并口腔黏膜炎，出现咀嚼和吞咽时对刺激性食物敏感、咽部疼痛、口腔出血等症状，患者的正常吞咽功能受损。④患者年龄：本研究显示，年龄>65岁是下咽癌术后吞咽障碍的危险因素，这是因为高龄患者随着机体衰老、吞咽功能也随之衰退，表现为中枢灵敏性低于青年人群，同时在吞咽过程中的咳嗽反射等功能减退，增加吞咽功能风险。此外，吸烟、饮酒、气管切开在一定程度会增加下咽癌术后患者吞咽障碍的风险，过度饮酒者吞咽活动受限更明显，烟草可对口咽部黏膜产生直接机械刺激与热刺激，同时对免疫功能和微循环产生不利影响。

3.2 下咽癌术后患者吞咽障碍的护理 结合下咽癌术后患者吞咽障碍的危险因素，加强患者的预防与护理，对改善患者预后，降低呛咳、吸入性肺炎、营养不良等并发症尤为关键。一方面，临床应结合导致下咽癌术后吞咽障碍的危险因素，识别高危人群，实施预见性管理措施。①早期筛查与健康教育：积极宣传下咽癌早期筛查的重要性，尽早发现并规范治疗。肿瘤诊断的初始阶段开展戒烟酒等健康教育，贯穿患者的治疗与生存阶段[11]。②优化手术方式：在切除病灶、保障下咽癌肿瘤根治效果的基础上，尽可能考虑到手术对患者吞咽功能的影响，把握手术指征，避免手术范围过大，保障吞咽相关器官解剖结构的完整性、降低手术相关损伤，减少吞咽障碍风险。此外，术中咽食管黏膜吻合时应尽量扩大吻合口呈斜面，避免瘢痕增生导致咽食管吻合口狭窄，以便食物能够顺利通过咽腔。③放疗管理：尽量避免过量放射剂量，将咽缩肌的平均剂量保持在合理可实现的最低水平，可采用调强放疗或质子放疗，精准勾画放疗靶区，降低对吞咽结构的辐射。通过综合性、预见性护理，降低吞咽障碍的发生率。另一方面，应重视下咽癌术后并发吞咽障碍患者的评估与康复护理，通过精细化摄食管理，保障患者进食安全。①功能评估：可应用洼田饮水试验、标准吞咽功能评估等方便快捷的主观评估方式，结合患者症状动态评估患者的吞咽功能，实现对院外患者的吞咽功能数据跟踪；采用电视荧光吞咽功能检查等客观仪器，评估患者吞咽功能障碍的等级，为患者的临床诊断和后续治疗提供客观依据[12]。②吞咽功能训练：舌部训练中鼓励患者将舌尖伸出唇外并摆动；发音训练是指导患者坚持进行“啊、呜、喻”等发音；面部肌肉训练时鼓励患者进行鼓腮、张口闭口等活动；唇部训练是晨起和午后发“呜、咦”等音，增强唇部运动力量；进食训练是取半坐卧位或坐位，头略向前屈，选择易吞咽食物反复咀嚼并吞咽[13]。③摄食管理：结合患者的病情特点和营养需求进行科学的摄食干预，例如营造清洁、舒适、安全的摄食环境，选择合适的食物类型及摄食方式，应用优质的体位补偿增强摄食安全性，借助有效的摄食护理降低患者营养不良等并发症的发生率[14]。

综上所述，下咽癌术后吞咽障碍的发生率高，肿瘤分期晚、喉咽部分切除术、术后放疗是患者发生吞咽障碍的主要危险因素。护理中应结合引发吞咽障碍的危险因素，识别高危人群，实施预见性护理措施，预防吞咽障碍的发生。同时重视对并发吞咽障碍患者的动态功能评估、吞咽功能康复训练及摄食管理，保障患者安全，改善患者生存质量。