FMEA模式在颅脑手术患者针对性护理干预联合序贯式营养治疗中的应用

李雪仪，李 敏，陈志勉

(广州医科大学附属市八医院 广东广州510000)

重症颅脑损伤是临床常见疾病之一，该疾病发展快、起病急，病死率和致残率极高，直接影响患者的生活质量[1]。目前临床常采用手术治疗重症颅脑损伤患者，以达到降低颅内压、减少颅内淤血和保护脑组织神经功能的目的，但该手术会引起诸多并发症、胃肠道反应、肺部感染等，因此科学、有效的护理尤为重要[2]。本研究基于FMEA模式的针对性护理干预联合序贯式营养治疗对颅脑手术患者进行护理，以促进颅脑手术早期肠内营养支持患者康复，提高安全性，为临床治疗、护理提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月1日～2019年5月31日我院收治的95例颅脑手术患者。纳入标准：行颅脑手术，符合该手术适应证者；无法自主进食，需行鼻胃管肠内营养者；无精神、意识功能障碍者。排除标准：年龄>70岁；伴心、肝、肾等重要器官疾病严重者；合并内分泌疾病者。采用数字表法将患者分为对照组50例和研究组45例。对照组男30例、女20例，年龄28～62(48.57±4.38)岁；损伤类型：硬膜外血肿12例，脑挫裂伤24例，硬膜下血肿9例，其他5例。研究组男26例、女19例，年龄27～65(48.88±4.51)岁；损伤类型：硬膜外血肿11例，脑挫裂伤19例，硬膜下血肿8例，其他7例。两组患者性别、年龄、损伤类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均知情同意参与本研究，经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。包括密切监测患者的生命体征，术后进行吸氧、脱水、营养神经、抗感染等干预措施。

1.2.2 研究组 实施基于FMEA模式的针对性护理干预联合序贯式营养治疗。①由主管医生和责任护士组建FMEA小组，小组成员讨论颅脑术后护理措施及相关问题，同时实施相关处理方案，提升护理质量和安全性。②确定护理目标，制订科学、有效的护理措施，以缩短治疗时间，降低并发症发生率；系统评估患者病情和临床特征，制订改善患者预后的全方位护理方案[3]。③责任护士严密观察术后患者情况，如果发现异常及时告知主治医生进行处理；确保病房空气流通，严格消毒；患者胃肠功能恢复后可合理给予高蛋白肠内营养支持，同时进食蔬菜、水果、易消化食物，注意保持大便通畅；如果患者出现躁动、焦虑等情况，FMEA小组护理人员应及时与患者沟通、交流，消除其负性情绪。④医护人员鼓励术后患者早期适量运动，评估患者具备一定活动能力后可下床运动；出院时嘱患者定时服药，按时复诊[4]。⑤针对性护理措施包括以下几方面:a.增强巡视。在组内开展专业性培训，加强护理人员对基础知识的掌握和操作，增强疾病的监测力度，合理安排轮换班。b.切口护理。切口部位严格消毒、清洁,确保绷带松紧度合适,严密关注创口附近是否出现湿疹、红肿、感染等现象，发现异常及时处理。c.呼吸道护理。用湿化器(型号MR850)对患者的呼吸道进行湿润,每天振动排痰,吸痰前医护人员需严格按照流程操作,将患者气管或鼻腔内的分泌物吸出,排痰后吸氧3 min,联合痰液细菌培养和药敏试验进行抗感染护理。d.拔管护理。患者呼吸平稳后24 h内试堵管,如果无异常情况,清洗并拔管[5]。联合序贯式营养治疗方案：留置鼻肠管或鼻胃管，通过鼻胃管使用营养泵泵入肠内营养液，其中肠内营养液的能量密度是1 kcal/ml，初次用量为200 ml/d，同时控制注射速率20 ml/h左右；之后根据患者的具体情况逐渐增加剂量，第7～14天控制1500～2000 ml/d；前3 d泵入时间为24 h，然后按照全天的用量精准计算每小时的泵入量，通常为20～70 ml/h；第4天起每天泵入时间为12 h，调整泵入速率100～350 ml/h[6]。

1.3 观察指标 ①比较两组机械通气时间、拔管时间、转出ICU时间及格拉斯哥结局评分(GOS评分)。GOS分值1～5分，评分越高表明预后情况越理想。②比较两组护理前后格拉斯哥昏迷指数(GCS)、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)、焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分。采用GCS评估患者的昏迷程度，分值越高表明患者的意识情况越好。APACHEⅡ评分与患者生存情况呈负相关；SAS、SDS评分越高表明患者焦虑、抑郁情绪越严重。③比较两组血清白蛋白、血清总蛋白水平。检测两组发病后第1周和第2周血清白蛋白与血清总蛋白水平变化情况。④比较两组并发症发生率，包括压力性损伤、颅内出血、应激性溃疡。⑤比较两组胃肠道反应发生率，包括呕吐、腹胀、反流。⑥比较两组肺部感染发生率。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、拔管时间、转出ICU时间及GOS评分比较 见表1。

表1 两组机械通气时间、拔管时间、转出ICU时间及GOS评分比较

2.2 两组护理前后GCS、APACHEⅡ、SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组护理前后GCS、APACHEⅡ、SAS、SDS评分比较(分，

2.3 两组血清白蛋白、血清总蛋白水平比较 见表3。

表3 两组血清白蛋白、血清总蛋白水平比较

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较(例)

2.5 两组胃肠道反应发生率比较 见表5。

表5 两组胃肠道反应发生率比较(例)

2.6 两组肺部感染发生率比较 研究组肺部感染发生率为2.22%(1/45)，对照组肺部感染发生率为8.00%(4/50)。研究组肺部感染发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

重型颅脑损伤严重影响患者的身心健康和生命安全，应激情况下机体儿茶酚胺、胰高血糖素以及肾上腺皮质激素等水平升高，增加了能量需求，导致代谢紊乱，降低免疫力，增加了感染概率，而且患者的蛋白质代谢速度加快，大量消耗蛋白质，导致病死率增加[7]。颅脑术后合理的护理是确保患者疗效、改善预后、预防并发症的重要措施，因此恰当的护理对患者具有重要意义。

FMEA作为一种基础的护理模式，要求科室创建护理小组，同时在护理前期分析患者潜在的风险因素，借此制订针对性护理方案，以避免不良事件的发生，提升安全性。针对性护理是通过护理小组组员查阅资料，从而确定病情的影响因素和治疗护理的不良要素，同时商定解决方法，对护理工作的顺利实施极为有利；此护理方式目标清晰，根据患者的病情制订精细化、专业化、全方位的护理方案，以满足其护理要求，能有效避免不良情况发生，对患者康复和改善预后具有促进作用。序贯式营养治疗是通过肠内营养液的支持，其包含丰富的膳食纤维、矿物质、麦芽糊精、植物油、酪蛋白、微量元素以及维生素等，即使泵入体积较小，也能改善患者负氮平衡。

颅脑损伤患者通常具有胃排空障碍，此情况会使患者出现反流和误吸，从而引起吸入性肺炎。研究结果表明，在FMEA模式基础上采用针对性护理干预联合序贯式营养治疗方案能降低患者肺部感染率，改善胃肠道功能，提高血清白蛋白水平，并发症少。分析认为FMEA基础护理模式能够发现潜在不良因素，从而预防并发症的发生，避免发生反流、感染等不良事件；针对性护理进一步提升护理质量，给予更细致、更标准、更科学的干预，从而加速康复进程，改善预后；序贯式营养治疗方案采用鼻肠管，防止误吸和反流，能缓解患者的不适感。同时在护理过程中实施肠内营养前向患者讲述营养支持的必要性和重要性，提升其依从性，护理人员通过了解患者的皮下脂肪、饮食习惯、蛋白质储存等情况制订适宜早期肠内营养支持措施，促进营养物质的吸收。在FMEA模式基础上采用针对性护理干预联合序贯式营养支持方案能明显降低术后并发症发生率，促进患者康复。刘春霞等[8]研究表明，基于FMEA模式联合应用行为护理，并发症少，安全性高，与本研究结果基本一致。

GCS评分是目前临床评估颅脑外伤病情的常用指标,但评估开放性骨折、合并胸腹联合伤等严重型颅脑创伤存在一定局限性。对于严重颅脑外伤患者的病情评估，APACHEⅡ评分系统的评估效果比GCS评分更为显著。周晶晶[9]研究证明，APACHEⅡ评分系统被大量应用于评估危重病患者的病情及预后,同时指导临床救治工作。商璀等[10]认为，早期肠内营养支持能提高患者生存质量，缓解不良情绪。本研究结果表明，在FMEA模式基础上采用针对性护理干预联合序贯式营养支持对提升患者的康复信心和疾病知晓率非常有利，同时能缓解负性情绪，促进恢复进程，改善预后。对颅脑术后患者采用针对性护理和序贯式营养支持能够改善其生活质量和预后，与本研究结果一致。

综上所述，基于FMEA模式的针对性护理联合序贯式营养治疗可促进颅脑术后患者尽快康复，改善预后，缓解负性情绪，预防肺部感染及胃肠道反应的发生，改善血清白蛋白水平，减少并发症。受样本量限制，本研究结果有待扩大化的中心试验证实。