补体C3、C4、抗凝蛋白及血液流变学与突发性耳聋发病及预后相关性分析

张梦君戴嵩 唱得龙

东北国际医院耳鼻咽喉头颈外科（沈阳 110000）

突发性耳聋（以下简称“突聋”）指72 h内出现的感音神经性听力损失，其特点为患者至少在2个连续频率听力损失≧20 dB HL，且病因不明，其发生给患者正常工作、生活造成严重困扰[1]。因突聋病因及机制并不明确，现今并未有确切有效治疗方案。我国突聋多中心研究认为结合突聋听力曲线分型予以相应治疗对患者大有裨益，但尽管如此，不同患者预后也存在较大个体差异，部分患者甚至经系统治疗后听力也难以恢复正常水平，寻找相关指标以帮助临床预判预后并针对性干预仍是当前突聋研究领域一项重要内容[2]。过去有研究显示，系统性红斑狼疮患者突聋风险较正常人群明显升高，认为自身免疫性疾病与突聋发病关联密切，其中补体（complement,C）C3、C4下降作为系统性红斑狼疮活动期的重要标志，被认为可能参与了突聋发病[3]。还有研究认为，内耳主要营养血管为无侧支循环的迷路动脉，当凝血功能、血液流变学变化引起迷路动脉痉挛或血栓形成时，可导致内耳出现缺血、缺氧及微循环障碍，继而造成突聋[4]。基于以上研究背景，本研究重点关注突聋患者免疫指标、抗凝蛋白及血液流变学参数改变，并分析其与患者疗效预后关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年12月本院耳鼻喉科收治的236例突聋住院患者为突聋组，纳入标准：符合《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》[5]（以下简称“指南”）中诊断及分型标准；首次发病，且入院前无相关治疗；自愿于本院接受治疗，且住院期间病因未完全明确；有完善听力学、影像学及实验室检查；年龄18～65岁；体重指数18.5～24.9 kg/m2。排除标准：存在除听神经外其他颅内神经受损症状；合并中耳病变、蜗后病变、创伤性聋、感染性聋等；合并心脑血管疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、糖尿病等其他严重全身性疾病；入院前3个月内有激素类药物、非甾体抗炎药、抗血小板药、降脂药等应用；无法按要求完成治疗。另选取同期120例健康体检者为对照组，对照组双耳听力检测正常，且无任何耳科疾病、严重全身系统疾病。突聋组男114例，女122例；年龄18～65岁，平均（43.86±9.42）岁；体重指数19.2～24.6 kg/m2，平均（22.08±2.16）kg/m2；发病侧：左侧80例，右侧108例，双侧48例；平均听阈：26～40 dB HL 44例、41～55 dB HL 64例、56～70 dB HL 98例、71～90 dB HL 30例；分型：低频下降型50例，高频下降型74例，平坦型82例，全聋型30例。对照组男64例，女56例，年龄22～61岁，平均（44.57±7.36）岁，体重指数 19.5～24.1 kg/m2，平均（22.35±1.86）kg/m2。二组受试者性别、年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合赫尔辛基宣言，获医院伦理文员会批准。

1.2 方法

1.2.1 血清免疫指标及抗凝蛋白检测

采集入院当天2份外周血空腹静脉血标本各3 ml，于6 h内分离血清备用（-20℃条件下保存），一份应用酶联免疫检测仪（DG5031型），采用免疫比浊法检测补体C3、C4水平；另一份应用全自动血凝分析仪（SYSMEX CA-530型），采用凝固法检测抗凝因子蛋白C（protein C,PC）、蛋白 S（protein S,PS）活性，采用发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ（Antithrombin-Ⅲ,AT-Ⅲ）活性。

1.2.2 血液流变学检查

采集入院当天外周血标本5 ml，采用全自动血流变仪（SH-212A型）检测血浆粘度、全血高切粘度、红细胞聚集指数（red cell aggregation index,RCAI）、纤维蛋白原（Fibringen,FIB）水平。

1.2.3 治疗方案

参照《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》，针对不同分型患者拟定治疗方案，均以10 d为一个治疗周期，10 d后评估疗效预后。

1.3 观察指标

1）比较突聋组与对照组血清免疫指标（补体C3、C4）、抗凝指标（PC、PS、AT-Ⅲ）及血液流变学（血浆粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB）水平，并分析上述参数与患者平均听阈相关性。3）疗效：治疗10d后评价患者临床疗效，参考《突发性聋诊断和治疗指南(2015)》标准，治疗后患者受损频率听力恢复正常（或达健耳水平、或恢复至病前水平）、平均提高＞30 dB、15～30 dB、＜15 dB分别视为痊愈、显效、有效、无效。4）预后影响因素：根据患者临床疗效分为有效组和无效组，收集可能影响疗效预后的临床资料，探究影响因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 免疫指标

突聋双侧组、单侧组血清补体C3、C4均较对照组明显下降（P＜0.05），且双侧组血清补体C3、C4均明显低于单侧组（P＜0.05）。见表1。

表1 突聋组与对照组免疫指标比较(±s,g/L)Table 1 Comparison of immune indicators between sudden deafness group and control group(±s,g/L)

表1 突聋组与对照组免疫指标比较(±s,g/L)Table 1 Comparison of immune indicators between sudden deafness group and control group(±s,g/L)

Note:aP＜0.05 compared with control group;bP＜0.05 compared with unilateral group.

Groups Bilateral group Unilateral group Control group F P n 48 188 120 Complement C3 0.54±0.16ab 0.76±0.29a 1.13±0.24 26.608＜0.001 Complement C4 0.33±0.09ab 0.45±0.17a 0.58±0.13 16.882＜0.001

2.2 抗凝蛋白活性

突聋双侧组、单侧组PC、PS活性均较对照组明显下降（P＜0.05），且双侧组PC、PS活性较单侧组下降（P＜0.05），但三组AT-Ⅲ活性比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 突聋组与对照组抗凝蛋白活性比较(±s,%)Table 2 Comparison of anticoagulant proteins activities between sudden deafness group and control group(±s,%)

表2 突聋组与对照组抗凝蛋白活性比较(±s,%)Table 2 Comparison of anticoagulant proteins activities between sudden deafness group and control group(±s,%)

Note:aP＜0.05 compared with control group;bP＜0.05 compared with unilateral group.

Groups Bilateral group Unilateral group Control group F P n 48 188 120 PC 79.58±11.69ab 87.17±17.95a 99.71±15.54 33.264＜0.001 PS 85.54±10.36ab 92.05±13.72a 96.04±16.51 9.390＜0.001 AT-III 91.04±8.89 91.97±14.15 93.39±13.57 0.669 0.513

2.3 血液流变学参数

突聋双侧组、单侧组血浆粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB水平均较对照组明显升高（P＜0.05），但双侧组、单侧组血浆粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 突聋组与对照组血液流变学参数比较(±s)Table 3 Comparison of hemorheological parameters between sudden deafness group and control group(±s)

表3 突聋组与对照组血液流变学参数比较(±s)Table 3 Comparison of hemorheological parameters between sudden deafness group and control group(±s)

Note:aP＜0.05 compared with control group

Groups Bilateral group Unilateral group Control group F P n 48 188 120 Plasma viscosity(mPa·s)2.48±0.43a 2.40±0.56a 1.45±0.42 148.912＜0.001 Whole blood high-shear viscosity(mPa·s)6.41±1.85a 6.36±2.02a 5.52±1.74 7.916＜0.001 RCAI 7.95±1.54a 7.78±1.76a 6.53±1.64 23.115＜0.001 FIB(g/L)3.51±0.94a 3.42±1.08a 3.07±0.92 5.437 0.005

2.4 相关性分析

Pearson相关分析显示，突聋患者血浆粘度与平均听阈呈正相关（P＜0.05），补体C3、C4、PC活性均与平均听阈呈负相关（P＜0.05）。见表4。

表4 免疫、抗凝蛋白、血流流变学指标与平均听阈相关性（r）Table 4 Correlation between immunity,anticoagulant proteins,hemorheological indicators and average hearing threshold(r)

2.6 多因素Logistic回归分析

236例患者治疗后160例有效、76例无效；将前期经单因素分析差异有统计学指标纳入多因素Logistic回归分析，结果显示双侧发病、平均听阈71～90 dBHL、全聋型、补体C3下降、PC活性下降、血浆粘度升高是突聋患者无效的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 影响突聋患者疗效预后的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis affecting efficacy and prognosis of patients with sudden deafness

3 讨论

大量基础研究表明，内耳并非如大脑一样是“免疫豁免”器官，其特殊结构如内耳血管纹、内淋巴囊可发生免疫病理改变或进行免疫应答，介导血管纹、耳蜗Corti氏器、螺纹神经节等变性，引起听力改变[6]。临床上一些自身免疫性疾病患者是感音神经性耳聋好发群体，因此关于突聋免疫机制研究以及寻找标志性免疫指标受临床重视[7]。补体是广泛存在于血清、组织液等可介导免疫应答与炎症反应的蛋白质反应系统，其中以C3、C4在血清含量中最高，二者介导的经典和旁路激活途径可帮助机体清除免疫复合物、调节免疫应答[8]。有研究在自身免疫性感音神经性耳聋模型中检测到内耳组织改变以及血管周围免疫球蛋白沉积[9]；还有研究从突聋患者血液中分离出腮腺炎病毒、疱疹病毒等不同病毒，并检测出血清免疫复合物[10]。由此可推测免疫复合物可能是突聋发病重要机制。本文显示，突聋组C3、C4均较对照组下降，且双侧组C3、C4较单侧组降低，这可能与突聋患者机体免疫复合物清除时大量补体被消耗有关，且随着病情加重，补体消耗越多。卢玉清[11]研究发现，儿童突聋患者免疫学检查异常率高，且主要表现为补体C3和/或C4下降，认为补体C3、C4可能与儿童突聋发病有关，本研究与先前报告一致。应当表述为“本研究与先前的报告一致”。另外，本研究发现突聋患者补体C3、C4与平均听阈呈负相关，提示补体变化能一定程度上反映患者病情严重程度。

内耳微循环作为全身微循环的缩影，后者出现障碍可直接影响内耳听觉系统营养和氧供，导致听觉系统功能不良甚至丧失，因此从全身微循环状态着手探究突聋发病也受临床关注[12]。已有研究显示，血脂代谢异常、血液流变学异常在突聋患者中十分常见，可能因为红细胞、血小板的聚集可形成微小血栓堵塞血管，继而影响耳蜗血氧供应，导致功能障碍[13]。此外，当前改善微循环药物如银杏叶提取物、抗凝溶栓药物如巴曲酶等在突聋治疗中均有重要应用，也支持了微循环障碍在突聋发病中的重要性。PC为一种主要由肝脏合成的维生素K依赖性糖蛋白，可通过与凝血酶形成凝血酶-血栓调节蛋白复合物，抑制凝血酶活性，进而发挥抗凝血作用；PS是活化PC重要辅助因子，可增强PC和带负荷电磷脂间亲和力，提高PC抗凝活性；研究认为[14]，PC、PS缺失或活性下降与血栓性疾病关联密切。AT-Ⅲ是主要有肝脏、内皮细胞合成的单链糖蛋白，其功能位点可与凝血因子FⅡa、FXa等结合并抑制后者活性，当机体AT-Ⅲ缺陷时抗凝功能可明显下降[15]。本文显示，突聋组PC、PS活性均较对照组下降，且在双侧组中PC、PS活性进一步下降，其中PC活性与平均听阈呈负相关，提示抗凝蛋白活性下降可能与突聋发生及病情严重程度有关。血液粘度是反应血液流变特性最基本指标，主要包括血浆粘度与全血粘度，二者检测可反应机体血液循环及血液供应状态；RCAI可反映红细胞聚集性，其升高与全血粘度升高关联密切；FIB作为重要的血浆蛋白，主要反映机体凝血机能，其水平升高，全血粘度也必然上升[16]。本研究显示，突聋组患者血浆粘度、全血高切粘度、RCAI、FIB水平均较对照组明显升高，其中血浆粘度与平均听阈表现出正相关，提示突聋患者存在血液流变学异常，且与病情程度有一定关联。不过本研究未分析突聋患者补体C3、C4、抗凝蛋白及血液流变学指标之间的相关性，提示这些指标可能单独影响突聋发病。

本研究经多因素Logistic回归分析发现显示，除双侧发病、平均听阈、临床分型外，补体C3下降、PC活性下降、血浆粘度升高也是患者无效的独立危险因素。如上文所言，补体C3下降与机体免疫复合物升高有关，可能意味着患者自身免疫损伤介导的内耳功能改变机制复杂，故患者疗效预后差；而PC活性下降、血浆粘度升高可能意味着患者血栓形成风险更高、血液循环及内耳血供更差，内耳因得不到有效供血供氧，加之机体耳蜗听毛细胞缺氧耐受性差，故听觉器官功能损失更严重。上述结果可为后期临床突聋预后研究与预测模型建立提供一定思路，值得进一步研究。本研究局限性在于样本选取为回顾性分析，且样本量来自单一机构，可能存在一定固有偏倚，而且排除了一些可能影响预后的因素如高龄、合并多种基础疾病等，此外，对于各因素与疾病关系论证缺乏可靠动物模型，后期在条件允许下可进一步研究。

综上所述，突聋患者存在免疫、抗凝蛋白及血液流变学异常，且与病情严重程度有关，补体C3下降、PC活性下降、血浆粘度升高均是影响疗效预后的独立危险因素，对临床突聋预后评估有一定指导意义。